Ето последния въпрос от онлайн състезанието за лекари.
42-годишен мъж е откаран в спешно отделение поради повръщане на кръв. Той не е в състояние да обясни какво се е случило, но наличните медицински документи показват, че от много години злоупотребява с алкохол и има доказана цироза. Приема диуретиците спиронолактон и фуроземид за наличната течност в коремната кухина (асцит), както и неселективния бета-блокер карведилол 6.25 мг два пъти дневно. Досега не е имал случаи на повръщане на кръв. Пациентът е интубиран и са започнати вливания. Постепенно състоянието му е стабилизирано и е проведена гастроскопия. В долната част на хранопровода се вижда кървящ варикозен съд (разширена вена – снимка). Кървенето е спряно чрез захващане с ластици (връзково лигиране). На следващият ден пациентът идва в съзнание и е екстубиран. Чернодробната цироза е оценена като Child-Pugh B (9 точки) и MELD 18.
Кое от изброените ще предотврати бъдещи епизоди на кървене?
А) Образно изследване (КТ) на корема и консултация с интервенционален радиолог за поставяне на трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS)
B) Нова гастроскопия след 1 месец с ново връзване на остатъчните варикозни съдове (варици)
С) Повишване дозата на карведилол на 12.5 мг два пъти дневно
D) Спешна оценка за чернодробна трансплантация
Знаех отговора веднага. Тук е лесно, защото поставянето на портосистемен шънт (TIPS) доказано намалява риска от ново кървене и спасява животи при пациенти с цироза Child-Pugh клас С или клас В и активно кървене при гастроскопия (както е при мъжа от случая). Верният отговор е А. Шънт трябва да се постави от интервенционален радиолог в рамките на 24 до 72 часа от началната гастроскопия. Отново, това спасява животи и е важно да се знае от всеки. Верен отговор е даден от 61% от участниците.
Останалите отговори са грешни – след поставяне на портосистемен шънт не е нужна нова гастроскопия след един месец. Максималната таргетна доза на карведилол е 6.25 мг два пъти дневно и тя вече е постигната, но въпреки нея пациентът кърви. Повишаването на дозата няма да има ползи, но ще донесе странични ефекти. Спешна оценка за трансплантация се прави, когато пациентът развие остра върху хронична чернодробна недостатъчност, но от случая става ясно, че пациентът постепенно се стабилизира и подобрява след спиране на кървенето. Преценка за трансплантация може да е нужна в бъдеще, но приоритет има поставяне на TIPS.
И така с 14 верни и един грешен отговор се покачих с две места до седмото. Получих и няколко повтарящи се въпроси за затвърждаване на знанията. До края на състезанието ще имам само познати въпроси и ще отговоря правилно на тях. Накрая ще споделя окончателното класиране. На крачка бях от първото място, но липсата на опит в ендоскопската ехография (доста специализирана процедура) ме предаде.
Свържете се с д-р Митев за провеждане на колоноскопия.
Свържете се с д-р Митев за провеждане на гастроскопия.
