Въпрос от медицински изпит в САЩ с огромно значение за ежедневната практика. Ще можете ли да отговорите?
76-годишна жена отива на рутинен профилактичен преглед при личния си лекар. Тя се оплаква от болки в коляното, които облекчава с ежедневен прием на напроксен. Има тежък остеоартрит, но не желае хирургична операция за смяна на колянната става. Диагностицирана е със стабилна ангина преди няколко години, но не е провеждана коронарография. Жената има епизодичен дискомфорт в гърдите при умерени натоварвания.
Останалите заболявания включват хипертония, предсърдно мъждене и захарен диабет тип 2 на лечение единствено с диета. Приеманите медикаменти са аценокумарол с таргетна стойност на INR 2-3, ниска доза аспирин, метопролол, еналаприл и росувастатин. Пациентът е бивш пушач с 35 пакето-години.
Артериалното налягане е 130/69, пулсът – 80/мин. Жената е с тежко затлъстяване (BMI 42). Белите дробове са чисти при преслушване. Дясното коляно е леко подуто и болезнено.
Лабораторните изследвания показват нормален креатинин, нисък HDL ("добър") холестерол 0.91, нормален LDL ("лош") холестерол 1,7, нормални триглицериди 1,4. Гликираният хемоглобин е 7.2%.
От кое от изброените лекарства ще има полза пациентът?
А) Клопидогрел (антиагрегант)
В) Фенофибрат (фибрат)
С) Глибенкламид (сулфонилуреен препарат)
D) Ланзопразол (инхибитор на протонната помпа)
E) Ниацин (витамин В3)
Дайте палец нагоре, за да подкрепите публикуването на още подобни случаи.
Пациентът приема нестероидно противовъзпалително средство (напроксен) за болки в коляното в комбинация с антикоагулант (аценокумарол) и ниска доза аспирин. Заедно с напредналата възраст това води до силно повишен риск от кървене от стомашно-чревния тракт. Затова жената трябва да получи профилактика с инхибитор на протонната помпа (ланзопразол, отговор D). Ланзопразол се използва за предотвратяване на язви, причинени от нестероидни противовъзпалителни медикаменти. Вижте отдолу в коментар схема за степента на риск от разязвяване и кървене.
Останалите отговори са грешни. Пациентът вече приема антикоагулант с таргетна INR стойност 2-3 и няма емболични усложнения от предсърдното мъждене. Не е нужно да се добавя клопидогрел (отговор А), който може да повиши риска от кървене.
"Лошият" холестерол не е повишен на фона на лечение със статин (росувастатин). Добавянето на фибрат (отговор В) няма да е от полза за пациента и ще повиши риска от странични ефекти (статинова миопатия).
Възрастните диабетици с множество придружаващи заболявания имат препоръчителна стойност на гликирания хемоглобин между 7 и 7.9%. В случая стойността от 7.2% влиза в този интервал. Намаляването на гликирания хемоглобин под 7% крие риск от хипогликемия при възрастни пациенти. Даването на глибенкламид (СУП, отговор C) ще повиши риска от хипогликемия.
Ниацин (отговор Е) може да повиши "добрия" HDL холестерол, но има странични ефекти и по-малко сърдечни ползи при 76-годишен пациент с нормален LDL и стабилно медицинско състояние.
Изводът е, че пациентите, приемащи нестероидни противовъзпалителни средства, може да имат повишен риск от кървене. Тогава те трябва да получат профилактика с инхибитор на протонната помпа.
Дайте палец нагоре, ако сте научили нещо ново.
Източник: USMLE Step 3 QBank
Свържете се с д-р Митев за провеждане на колоноскопия.
Свържете се с д-р Митев за провеждане на гастроскопия.
