47-годишна жена с десностранна сърдечна недостатъчност и уголемен черен дроб постъпва в болница поради задух, умора и новопоявила се жълтеница. Известните ѝ заболявания досега са пулмонална хипертония, предсърдно мъждене и епизоди на епистаксис (кървене от носа). Тя има фамилна обремененост по бащина линия за сърдечна недостатъчност и епистаксис, но без да е поставена конкретна диагноза.
Прегледът установява множество телеангиектазии (разширени съдове) по кожата и уголемен черен дроб. Чернодробните ензими са повишени ALT 105, AST 125, GGT 635 и ALP 759. Общият билирубин също е повишен 75.
Ехокардиография открива функционална трикуспидална регургитация, разширение на двете предсърдия и значително разширение на дясната камера. Не се установява интракардиален шънт, а фракцията на изтласкване е ниска – 33%. Коронарографията показва нормални коронарни артерии, потвърждава пулмоналната хипертония и демонстрира хипердинамична функция при лява вентрикулография, без данни за септален дефект или шънт. Сцинтиграфско изследване установява ляво-десен шънт с повишено натрупване на изотопа в черния дроб. Магнитно-резонансно изследване на сърцето не показва интракардиален шънт.
Ехографията на черен дроб открива повишени размери на органа, разширени портални венозни съдове със силно турбулентен поток. ARFI е 2.83, което показва повишено налягане в черния дроб и цироза. Проведена е компютърна томография (снимка А).
Каква е най-вероятната диагноза?
КТ изследването демонстрира уголемен черен дроб с множество артерио-венозни малформации (АВМ) и разширена дясна чернодробна артерия с диаметър 13 mm (А).
При пациенти със сърдечна недостатъчност, уголемен черен дроб и повишени чернодробни ензими първо трябва да се мисли за т.нар. белодробно сърце (cor pulmonale) и свързания с него застоен черен дроб. Първични сърдечни причини са изключени чрез ехокардиография и коронарография. Въпреки че отношението белодробен : системен кръвоток = 2.5:1 предполага голям ляво-десен шънт, такъв не е установен при магнитно-резонансното изследване. Трябва да се търсят други причини за наблюдавания шънт, между които са чернодробни или мозъчни артерио-венозни малформации.
Наличието на множество чернодробни артерио-венозни малформации, заедно с разширените чернодробни артерии и наличните оплаквания поставя диагнозата наследствена хеморагична телеангиектазия (НХТ), известна още и като болест на Ренду-Ослер-Вебер. Последващото генетично изследване потвърждава мутация ACVRL1, характерна за заболяването. Допълнителни образни изследвания не откриват мозъчни или белодробни артерио-венозни малформации.
Наследствената хеморагична телеангиектазия е автозомно доминантно заболяване в множество гени, като най-често е засегнат трансформиращият растежен фактор бета (TGF-beta). Клиничната диагноза може да се постави по критериите от Кюрасао при наличие на 3 от следните 4 фактора: 1) епизоди на епистаксис; 2) телеангиектазии по кожата или лигавиците; 3) съдови малформации във вътрешни органи; 4) родственик от първа линия с поставена диагноза. Образните изследвания на черния дроб показват артерио-венозни малформации, силно разширени чернодробни артерии (обикновено над 10 mm) и телеангиектазии.
Лечението зависи от тежестта на оплакванията. Обикновено се започва с моноклоналното антитяло срещу съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF) – бевацизумаб, което инхибира формирането на нови съдове. При липса на ефект и високодебитна сърдечна недостатъчност трябва да се обмисли възможността за чернодробна трансплантация.
При пациентката от случая е започнато лечение с бевацизумаб 300 mg венозно на всеки две седмици. Отчита се значително подобрение в чернодробните ензими в следващите 6 месеца. MELD спада от 18 до 8. Жената вече няма епизоди на епистаксис, нито оплаквания поради сърдечна недостатъчност. Контролна ехокардиография демонстрира нормализиране на фракцията на изтласкване и размера на дясната камера. Роднините на пациентката отказват генетични изследвания. Тя ще бъде проследявана на всеки 6 месеца с лабораторни и образни изследвания.
Източник: Gastro Curbside Consults: Not just another ‘bloody’ case of right heart failure Ravindranayagam, Noel et al. Gastroenterology
