64-годишна жена забелязва болезнени зачервявания и подкожни възли по краката (снимка А) от около месец и е насочена към болница за уточняване. Прегледът установява, че кожните промени са с максимален диаметър около 4 cm, твърди са при допир и повърхността им не е разязвена. Жената не употребява алкохол и няма фамилна обремененост за панкреасни заболявания. Няма никакви коремни оплаквания. Останалият преглед е нормален. Пациентката има нормален апетит, не е губила килограми и не чувства умора.
Лабораторните изследвания показват анемия (еритроцити 3.07, хемоглобин 89), повишени левкоцити 12.9 и ускорена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) 110. Серумният албумин е нисък 27, а чернодробните ензими са повишени – AST 52, ALT 44, ALP 260. Туморният маркер СА-125 е повишен 159.
Магнитно-резонансното изследване открива формация в опашката на панкреаса с размер 1.9 cm, както и множество пространство-заемащи процеси в черния дроб с максимален диаметър до 8.5 cm (снимка В).
Каква е диагнозата?
Проведена е позитрон-емисионна томография/КТ (ПЕТ-КТ), която показва високо натрупване на маркирана глюкоза в подкожните възли (нодули) на краката, но също и във формациите в черния дроб и панкреаса (снимка отдолу в коментар). Биопсията от кожните промени установява възпаление (паникулит) и некроза на на подкожната мастна тъкан с наличие на мастни клетки „подобни на призрак“, както и възпалителен инфилтрат от неутрофили и хистиоцити.
Биопсията от чернодробна формация показва малък брой метастатични клетки от аденокарцином. Окончателната диагноза е паникулит поради аденокарцином на панкреаса с чернодробни метастази. Пациентът е насочен за палиативно лечение.
Панкреасният паникулит (възпаление на подкожната мастна тъкан) е рядко усложнение, което се наблюдава при 2-3% от пациентите със заболявания на панкреаса. Кожните промени може да са начална изява при цели 45% от случаите на панкреасен аденокарцином, като 60% от пациентите нямат коремни оплаквания първоначално. Механизмът на възникване на паникулит не е напълно изяснен. Смята се, че възпалението на панкреаса води до отделяне на ензими, които причиняват мастна некроза и формиране на подкожни възли.
Случаят подчертава, че заболяванията на панкреаса може да имат първоначална кожна изява. Вниманието на лекарите трябва да е повишено, тъй като подлежащата диагноза лесно може да се пропусне, ако не се проведат образни изследвания.
Източник: Nodules on the Lower Legs With Ankle Joint Pain Wang, Ximing et al. Gastroenterology, Volume 161, Issue 5, 1390 – 1392
ПЕТ-КТ изследване и биопсия от кожните формации
