Рядка причина за грешни лабораторни резултати забавя диагнозата, а пациентът умира…
71-годишен мъж е приет в болница поради пожълтяване на кожата и отпадналост. Пациентът е лекуван в миналото за рефрактерен В-клетъчен лимфом с Т-клетъчна имунотерапия с химерен антигенен рецептор (CAR) срещу CD19 и CD20. Пацинетът е в ремисия за онкологичното заболяване. Приема габапентин и витамин Д и скоро не е започвал нови медикаменти или хранителни добавки. Не е пътувал в чужбина в последната година, не употребява алкохол и не пуши.
Лабораторните тестове показват силно повишени чернодробни показатели – ALT 2760, AST 2305, общ билирубин над 400, INR 1.8. Серумните имуноглобулини (IgG, IgA, IgM) са с много ниски нива. Образните изследвания показват омазняване и уголемяване на черния дроб. Няма образни данни за цироза. Чернодробните съдове (артерия и вени), както и порталната вена са проходими.
Серологичните тестове включват отрицателни резултати за вирусни хепатити, съответно – anti-HAV IgM и IgG (хепатит А), аnti-HCV (хепатит С), аnti-HEV IgM (хепатит Е), както и антитела срещу HSV, VZV, CMV и парвовирус В19. Изследванията за хепатит В показват отрицателен HBsAg и положителни anti-HBcTotal и anti-HBsAg – констелация, характерна за минала инфекция.
Антителата за автоимунен хепатит са в нормални граници. Допълнителни изследвания – церулоплазмин, серумно ниво на желязо, мед и алфа-1-антитрипсин също са в нормални граници.
Пациентът става объркан и със забавен говор (енцефалопатия), за което е преведен в интензивно отделение.
Какво допълнително изледване трябва да се направи? Каква е диагнозата?
Поради провежданата в миналото Т-клетъчната имунотерапия с химерен антигенен рецептор (CAR) В-клетките, образуващи антитела са изчерпани, което означава, че някои от антителата може да са фалшиво отрицателни. Затова са проведени допълнителни тестове (PCR) за съответните нуклеинови киселини на хепатотропните вируси. Изследването за HAV РНК е положително. Пациентът има остър вирусен хепатит А и последваща чернодробна недостатъчност.
При пациенти с намалена имунна защита и данни за остър хепатит (като мъжа от случая) трябва да се направят PCR изследвания, а не просто да се разчита само на съответните антитела.
Т-клетъчната имунотерапия с химерен антигенен рецептор (CAR) срещу CD19 и CD20 е революция в лечението на злокачествени кръвни заболявания. Но тя може да има и своите странични ефекти като синдром на цитокиново освобождаване, невротоксичност и повишен риск от инфекции.
Мъжът е лекуван с венозен имуноглобулин. Малко след това антителата Anti-HAV IgG стават положителни. За съжаление, състоянието на пациента прогресивно се влошава, коагулационният статус се влошава, възниква кървене в коремната кухина и сепсис, от който мъжът умира.
Мъжът е трябвало да бъде ваксиниран срещу хепатит А и В преди започване на Т-клетъчната имунотерапия.
Адаптирано от: Kasper P, Neumann-Haefelin C, Allo G, An unexpected cause of acute liver failure following CAR T-cell therapy, Gastroenterology (2025)
Свържете се с д-р Митев за провеждане на колоноскопия.
Свържете се с д-р Митев за провеждане на гастроскопия.
