43-годишна жена, злоупотребяваща с алкохол, отива на преглед поради пожълтяване на кожата, силна отпадналост, отоци и болки по краката. Поставена е диагноза алкохолна цироза и е започнато лечение с диуретици – спиронолактон и фуроземид. След две седмици се развива сърбящ и болезнен обрив по ходилата. Няма ефект от лечението с кортикостероид (триамцинолон) и антибиотик (цефалексин).
Прегледът установява повишен пулс до 130/мин, уголемен черен дроб, обриви по ходилата и ръцете, пожълтяване на кожата и склерите. Лабораторните изследвания показват анемия с хемоглобин 104, нарушен коагулационен статус с INR 1.8, високи чернодробни ензими – AST 358, ALT 148, ALP 390, нисък албумин 27 и силно повишен билирубин 306. Образното изследване (КТ с контраст) потвърждава уголемен черен дроб.
За обрива е проведена консултация с дерматолог и е препоръчана кожна биопсия. Хистологичният резултат включва интерфейс вакуоларен дерматит с конфлуираща паракератоза и повърхностно периваскуларно лимфоцитно възпаление с малък брой еозинофили.
Каква е причината за обрива? Каква е диагнозата?
Пациентът хронично злоупотребява с алкохол и е с недохранване (малнутриция). В комбинация с кожното засягане на крайниците, американските лекари поставят клиничната диагноза придобит ентеропатичен акродерматит. Диагнозата е потвърдена с ниското ниво на цинк в кръвта – 17 mcg/dL (норма 60 -106). Състоянеито трябва да се разграничи от атопичен дерматит, контактен дерматит и псориазис. Кожната биопсия често е неспецифична, както и в случая. Трябва да се има предвид, че лабораторното изследване на цинк в кръвен серум понякога е неточно, тъй като то е само около 1% от общото количество цинк в тялото. Затова придобит ентеропатичен акродерматит е клинична диагноза, която трябва да се подозира при наличие на характерен обрив в условията на недохранване.
Дефицитът на цинк може да бъде вроден (генетичен) и придобит. Честа причина за придобит дефицит е недохранването при алкохолици – среща се при цели 30-50% от тях, тъй като консумацията на етанол намалява усвояването на цинк в червата и повишава отделянето му с урината. Придобитият ентеропатичен акродерматит се дължи на нисък прием на цинк с храната. Източници на цинк са най-вече животински продукти.
Генетичният дефицит на цинк се дължи на мутация в SLC39A4 гена, кодиращ транспортен протеин, отговорен за усвояването на цинк. Обикновено се открива в детска възраст с дерматит по крайниците, загуба на коса (алопеция) и диария.
Започната е суплементация с цинк, която води до значително подобрение на кожните промени само след 5 дни. Жената е посъветвана да спре приема на алкохол. Вижте снимки отдолу в коментар.
Дайте палец нагоре, ако сте научили нещо ново.
Източник: Penrice DD, Sweetser S. An Alcohol-Associated Rash. Gastroenterology. 2024 Apr 22:S0016-5085(24)00482-7.
Свържете се с д-р Митев за провеждане на колоноскопия.
Свържете се с д-р Митев за провеждане на гастроскопия.
