60-годишна жена с изоставане в умственото развитие и епилептични пристъпи е транспортирана по спешност от хоспис поради промяна в съзнанието и намалено насищане на кръвта с кислород (хипоксемия). Прегледът установява телесна температура 36.6, артериално налягане 171/88, пулс 78/мин, дихателна честота 20/мин, кислородна сатурация 97% при подаване на 3 l/min кислород. Пациентката е летаргична и реагира само на болкови стимули. Коремът е изключително подут, но неболезнен и с отслабени чревни звуци. Лабораторните изследвания са в нормални стойности. Компютърната томография е показана на снимките.
Каква е най-вероятната диагноза?
A) токсичен мегаколон
В) болест на Хиршпрунг
С) синдром на Огилви
D) паралитичен илеус
Образното изследване показва значително разширение на стомаха с голямо количество фекални материи в дебелото черво, както и газово раздуване на сигмоидното черво. Не се установява механично запушване (обструкция). И четирите състояния, изброени горе, може да причинят разширение на дебелото черво, но всяко има своите уникални характеристики.
Токсичният мегаколон се дължи на инфекция или възпалително чревно заболяване (най-вече улцерозен колит) и често се придружава от белези на системна токсичност – висока температура, ускорен пулс, повишена стойност на левкоцитите, дехидратация и промени в съзнанието. Болестта на Хиршпрунг най-често се установява в детска възраст и рядко има начална изява при възрастни хора. Типична е най-вече за мъже с оплаквания от запек от детството, а образните изследвания показват голямо черво с множество хидро-аерични нива в храносмилателната система.
Верният отговор е С – интестинална псевдообструкция или синдром на Огилви, описан за първи път през 1948 г. Причината за възникването му (патогенезата) е неизвестна, но се смята, че се дължи на дисфункция на автономната нервна система, водеща до атонично черво и псевдо-обструкция. Синдромът на Огилви се характеризира с внезапно масивно разширение (дилатация) на дебелото черво при липса на механично запушване. Предразполагащи фактори са скорошна операция, критично тежка болест, електролитни отклонения и травма. Без спешна намеса състоянието може рязко да се влоши и да доведе до исхемична некроза и перфорация. Леталитетът може да надвиши 50%.
При по-леки форми (когато няма белези на исхемия, перитонит и диаметърът на цекума не е над 12 см) се започва с консервативна терапия. Поставена е назогастрална тръба (сонда) за дрениране на съдържанието в стомаха, както и ректална тръба за декомпресия на дебелото черво. Не се препоръчва употребата на лаксативи поради риск от влошаване на раздуването от повишено образуване на газове.
Въпреки консервативната терапия пациентът няма осезаемо подобрение. След 48 часа се решава да се приложи неостигмин венозно – началото на ефекта е само след 1 минута и продължава до 20-30 минути. Съществува риск от нисък пулс (брадикардия), ниско кръвно налягане (хипотония), асистолия и гърчове, затова се препоръчва внимателно мониториране в болнични условия. След приложението на неостигмин пациентката има изхождане и състоянието ѝ се подобрява, заедно с намаляване размера на червото в следващите няколко дни. Изписана е успешно с препоръка за ниска доза лаксатив дневно в амбулаторни условия. Ако пациентите не се подобряват от консервативна терапия, е необходима хирургична операция, когато пациентите развият белези на перитонит, исхемия, перфорация или при диаметър на цекума над 12 см.
Източник: Siddiqui WT. A Very Large Bowel. Gastroenterology. 2022 Apr;162(4):1051-1052.
