78-годишен японец постъпва в болница поради дискомфорт в горната част на корема от около седмица. Той има артериална хипертония и аневризма на коремната аорта. Лабораторните резултати показват леко повишени левкоцити и нормални еритроцити и тромбоцити. Биохимичният панел е в норма с изключение на леко повишен възпалителен маркер CRP (1.89 mg/dl, норма за тяхната лаборатория под 0.14 mg/dl). Установена е инфекция с Helicobacter pylori (серумен тест), като пациентът досега не е провеждал терапия за бактерията.
Компютърната томография на корема показва циркумферентно задебеление на стената на стомаха с контрастно усилване на лигавицата и уголемени лимфни възли под пилора (снимка А). Минимално количество свободно подвижна течност (асцит) е открита около черния дроб и в таза. Проведено е ПЕТ-КТ изследване (снимка В), което установява интензивно натрупване на маркираната глюкоза в задебелената стомашна стена и в лимфните възли. Гастроскопията открива ерозии и язви в стомаха (снимка С). Раздуването на стените на стомаха с СО2 не е затруднено. Туморните маркери CEA и CA 19-9 са в нормални граници.
Каква е най-вероятната диагноза и какво трябва да се направи допълнително като изследване/лечение?
Първата ми мисъл беше, че това може да е дифузната и агресивна форма на стомашен рак, известна като linitis plastica, която протича със задебеление на стените. Уголемените лимфни възли и асцита в коремната кухина насочват към метастатично заболяване. Но при linitis plastica раздуването на стомаха по време на гастроскопия е затруднено, а в случая не е. Освен това биопсиите от ръбовете на язвите не показват ракови клетки. В хистологичния резултат се откриват неказеозни грануломи.
Тъй като повърхностните биопсии често са негативни при linitis plastica, японските лекари изваждат лапароскопски уголемен лимфен възел около стомаха. Отново не се откриват ракови клетки, но се наблюдават малки епителоидни грануломи (снимка отдолу в коментар). За да се установи причината за грануломите, са приложени различни имунохистохимични оцветявания на хистологичните материали. Доказва се наличие на бактерията Helicobacter pylori в грануломите на биопсиите от стомах и от лимфните възли. Изключена е инфекция с EBV и туберкулоза. Вероятността за саркоидоза на стомаха е малка, тъй като серумното ниво на ACE не е повишено, а грануломите са негитивни при оцветяване за Proprionbacterium acnes.
Окончателната диагноза е грануломатозен гастрит, причинен от Helicobacter pylori. След успешното ерадикиране на бактерията се регистрира подобрение в оплакванията на пациента. След 6 месеца контролните изследвания показват, че стените на стомаха вече не са задебелени, а язвите са изчезнали (снимки отдолу в коментар).
Клиничният случай подчертава, че грануломатозният гастрит, причинен от H. pylori, трябва да е част от диференциалната диагноза при пациенти със задебелени стени на стомаха и уголемени лимфни възли.
Източник: Matsumoto H, Minaga K, Watanabe T. Circumferential Gastric Wall Thickening With Lymphadenopathy. Gastroenterology. 2023 Mar;164(3):338-339
Хистологични резултати, показващи грануломи и липса на туморни клетки, както и контролни изследвания с изчезване на първоначалните находки.
