20-годишен мъж от азиатски произход отива в спешно отделение поради коремна болка от 3 седмици. Досега не е имал никакви заболявания, нито други оплаквания. Преди 5 години е емигрирал в САЩ и оттогава не е пътувал в други страни.
Прегледът потвърждава болезненост в долната дясна част на корема. Компютърната томография установява промени, които са интерпретирани като остър апендицит. Проведена е лапароскопска операция за отстраняване на апендикса. Хистологичният резултат показва остър грануломатозен апендицит. Оцветяванията за бактерии, туберкулоза и гъбички са отрицателни. Поради наличието на грануломи е направено допълнително кръвно изследване за туберкулоза (IGRA), което е в нормални граници. АСЕ нивата са в норма. Тестът за HIV е отрицателен.
Четири седмици след операцията пациентът отново има коремна болка и компютърната томография показва течни колекции в таза, интерпретирани като вероятен абсцес и лекувани с антибиотик (амоксицилин-клавуланова киселина). Течните колекции се задържат въпреки антибиотичния курс и пациентът е приет в болница след няколко седмици. Нова компютърна томография открива повишено количество течни колекции, оток на чревната стена и задебелен перитонеум (снимка 1). Анализът на извадена течност от коремната кухина показва високо количество лимфоцити и негативни микробиологични посявки за бактерии и гъбички. Гастроскопията установява само лек гастрит. Колоноскопията открива множество псевдополипи в дясната част на дебелото черво и стеснен участък, който не може да се преодолее с апарата (снимка 2).
Каква е най-вероятната диагноза?
Биопсиите от дебелото черво показват умерено активен колит и неказеозни грануломи, с отрицателно оцветяване за туберкулозни бактерии (снимка отдолу в коментар). Резултатът е силно подозрителен за болест на Крон. Но след 5 седмици в микробиологичните посявки се регистрират туберкулозни бактерии – Mycobacterium tuberculosis. Рентгенографията на гръдния кош не открива данни за засягане на белите дробове. Пациентът никога не е имал дихателни оплаквания. Започнато е противотуберкулозно лечение с рифампин, изониазид, пиразинамид и етамбутол, като курсът по-късно е намален само на 2 медикамента с оглед на микробиологичната чувствителност. В хода на лечението коремната болка изчезва и пациентът се чувства добре.
Чревната туберкулоза може да имитира различни други заболявания, особено болестта на Крон. Съществуват няколко диагностични модела за разграничаването им. Според един от тях зеещата илеоцекална клапа, наличието на напречни язви и псевдополипи са по-чести при чревна туберкулоза. Въпреки това няма единен тест, който да разграничи двете заболявания. Затова лекарите трябва да правят широка диференциална диагноза и да включват в нея туберкулозна инфекция. Лечението за болест на Крон (имуносупресивно) може рязко да влоши туберкулозата и да доведе до тежки усложнения или дори смърт.
Източник: Celaj S, Singh HBad gut feeling: a case of recurrent abdominal pain in a young manGut 2023;72:1918-1984.
