Странни язви се разпространяват от пръста към цялата ръка – но каква е причината?
20-годишен мъж с болест на Крон в ремисия забелязва болезнени промени около единия нокът на лявата ръка. Личният лекар подозира инфекция на кожната гънка (паронихия). Затова е направена хирургична инцизия и е започнато лечение с антибиотици – ципрофлоксацин и ампицилин/сулбактам, но без ефект. Две седмици по-късно мъжът установява, че промените се разпространяват към рамото (снимка отдолу в коментар). Това е интерпретирано от личния лекар като кожното усложнение на болестта на Крон – пиодерма гангренозум. Но телесната температура е нормална, чревното заболяване е в ремисия на фона на лечение с инфликсимаб и азатиоприн. Лабораторните изследвания показват единствено леко повишен възпалителен маркер CRP 20. Останалите резултати са в норма. Пациентът не е пътувал скоро в чужбина. Няколко дни преди поява на промените мъжът е почиствал без ръкавици аквариума за риби вкъщи.
Каква е истинската диагноза?
Ще съм истински впечатлен, ако някой отговори инфекция с бактерията Vibrio vulnificus. Това НЕ е верният отговор, но показва аналитично мислене и знания.
Болестта на Крон е поддържана в ремисия чрез биологичния медикамент инфликсимаб, който има anti-TNF механизъм. Това е свързано с повишена склонност към инфекция с микобактерии (напр. туберкулоза). Но има и нетуберкулозни микобактерии. Една от тях е Mycobacterium marinum, която е и причинителят на промените в случая. Бактерията се предава чрез контакт с наранена кожа, най-често във водна среда – различни водни басейни и аквариуми. Допълнително изследване (PCR на кожна биопсия) потвърждава диагнозата, а след 6 седмици микробиологичните култури стават положителни за M. marinum.
Mycobacterium marinum причинява локални инфекции при пациенти с нормален или намален имунитет. Средният инкубационен период е 21 дни. Повечето пациенти първоначално развиват пъпки и язви по засегнатата повърхност. Лечението се провежда с комбиницирани антибиотични схеми за дълъг период от време (понякога до 12 месеца).
Пациентът от случая е лекуван с кларитромицин, етамбутол и рифампицин. След 3 месеца кожните промени са изцяло изчезнали.
Диагнозата е практически невъзможна за поставяне, ако не се чете всеки ден.
Адаптирано от Gillmeister A, Schmelz R, Zeissig S. Frontline Gastroenterology
Свържете се с д-р Митев за провеждане на колоноскопия.
Свържете се с д-р Митев за провеждане на гастроскопия.
