47-годишен мъж се оплаква от болка в горната част на корема и епизодична диария от около месец. Той има артериална хипертония, астма, мигрена и рефлуксна болест. Консумира 1-2 алкохолни питиета три пъти седмично. Проведена е ехография на коремни органи, компютърна томография на корем и малък таз, гастроскопия и колоноскопия, които имат нормални резултати. След сцитиграфско изследване (HIDA) е препоръчана холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур).
Пациентът търси второ мнение в друга клиника. Допълнителните изследвания фекална еластаза и фекален калпротектин са нормални. Поставена е диагноза синдром на раздразненото черво с водеща диария (IBS-D) и е започнато лечение с рифаксимин и low-FODMAP диета. Коремната болка си остава непроменена и е локализирана в горния ляв квадрант на корема. Пациентът започва да усеща „пукане“ в долната част на гръдната кост (стернума), особено при навеждане напред. След допълнително разпитване се разбира, че той е работил като каубой и е имал няколко пътнотранспортни произшествия в миналото, но без сериозни травми в коремната област. Проведена е компютърна томография на гръдния кош, откъдето е и приложената снимка.
Каква е диагнозата?
Прегледът установява болезненост при палпация на ксифоидния израстък на гръдната кост. Компютърната томография показва удължен и извит напред ксифоиден израстък. Диагнозата е ксифодиния, известна още като ксифоиден синдром или ксифоидалгия – болка в ксифоидния израстък. Поради продължаващи симптоми и влошаващо се усещане за „пукане“ при навеждане напред се провежда хирургично отстраняване на израстъка (ксифоидектомия). Коремната болка изчезва и не се връща през следващата година.
Случаят подчертава значението на прегледа на ксифоидния израстък при наличие на коремна болка. За съжаление, подобна оценка не е рутинна и диагнозата лесно се изпуска.
Ксифодиния е описана за първи път през 1712 г, но само редки клинични случаи са описвани в научната литература. Обикновено протича с болка зад гръдната кост, която може да се разпространи към сърдечната област и корема. Може да имитира други заболявания, протичащи с гръдна или коремна болка, а понякога и да съществува едновременно с тях. Американските лекари подозират, че пациентът все пак има и синдром на раздразненото черво, защото диарията се подобрява след започване на диетата, но болката изчезва напълно едва след операцията на израстъка.
Подробният преглед може да насочи лекарите към правилната диагноза. В научната литература се подчертава значението на ъгъла между гръдната кост и ксифоидния израстък. При част от описаните случаи ъгълът е от 105 до 135 градуса при средно 172 градуса в общата популация. В описания случай ъгълът, показан на снимката, е 100 градуса.
Смята се, че състоянието е свързано със спортни или тъпи травми. Възможно е този пациент да е имал микротравма на ксифоидния израстък при работата си като каубой в родео или поради множеството си автомобилни катастрофи. Лечението обикновено е консервативно с обезболяващи медикаменти, еластични колани, лазерна и ултразвукова терапия или физиотерапия. Локални анестетици могат временно да доведат до облекчение. Ако консервативните мерки са недостатъчни, трябва да се обмисли хирургично отстраняване на ксифоидния израстък.
Подобна диагноза няма как да бъде поставена, ако лекарите не четат всеки ден.
Източник: An Unusual Case of Refractory Abdominal Pain: Don’t Miss the Point Patel, Kishan et al. Gastroenterology, Volume 164, Issue 6, 891 – 892
