Сложен клиничен случай с неочаквана диагноза
72-годишна жена постъпва в болница поради внезапна поява на силна диария с 10 изхождания дневно, спешна нужда за посещаване на тоалетната, включително през нощта, коремна болка и подуване. Тя съобщава и липса на апетит, слабост, загуба на килограми. Не е имала висока температура, гадене, повръщане, кожни обриви и болки в ставите.
Известните заболявания при пациента са артериална хипертония, намалена функция на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм), отстранен жлъчен мехур и тумор на потна жлеза на дясната китка, за което е провеждана локална лъчетерапия. Миналата година е имала чести уринарни инфекции, за които е провеждала 6 антибиотични курса. Пътувала е до Мексико преди 1 година. Нейният съпруг наскоро е починал и е прекарала няколко седмици в болница с него. Отрича употреба на цигари и наркотици. Консумирала е 2 до 3 алкохолни питиета всеки ден през изминалата година. Нейната майка е починала от цироза, причинена от хепатит, но няма друга фамилна обремененост за онкологични или гастроинтестинални заболявания.
От много години пациентката приема левотироксин за намалената функция на щитовидната жлеза и от 2 години – олмесартан за повишеното кръвно налягане. Не е използвала нестероидни противовъзпалителни средства и хранителни добавки.
При прегледа се установяват сухи видими лигавици и стабилна хемодинамика. В първите 24 часа след хоспитализацията тя е имала над 1 литър воднисти изхождания въпреки пълното гладуване. Лабораторните изследвания показват ниска стойност на серумния калий 2.2 (норма 3.5 – 5.1), високи стойности на чернодробните ензими AST и ALT до 5 пъти над горната граница на нормата. Тироид-стимулиращия хормон TSH е повишен 21.6 (норма 0.4 – 3.7). Фекалният калпротектин е повишен 777 (норма < 50). Панкреасната еластаза е ниска 48 (норма >200). Фекалните изследвания за C. difficile токсин, патогенни бактерии и паразити са отрицателни.
Проведена е гастроскопия – в стомаха е открит полип на краче с размер около 2 см (снимка А). Останалата лигавица на стомаха и дванадесетопръстника изглежда нормални. Проведена е колоноскопия и в терминалния илеум (края на тънкото черво) се виждат пръснати бели зони (снимка В). Изследването на дебелото черво (снимка С) е нормално с изключение на полип в ректума (снимка D). Взети са биопсии и резултатът се изчаква.
Този път въпросът е по-различен. Какво е най-добре да се направи докато излезе хистологичният резултат? Има ли потенциална диагноза, която да обясни внезапно появилите се оплаквания?
Важно е да се забележи, че пациентът има обилна диария въпреки гладуването и ниска стойност на калия, което говори за секреторна диария. Диференциалната диагноза е изключително широка. Хистологичните резултати показват лимфоцитен гастрит и дуоденит с изразена вилозна атрофия, лимфоцитен илеит и колит с повишен брой Т клетки, но без данни за злокачествено кръвно заболяване.
Лимфоцитната ентеропатия е подозрителна за автоимунен процес, особено с оглед високите стойности на чернодробните ензими и намалената функция на щитовидната жлеза. Но хистологичният резултат не отговаря на глутенова ентеропатия, а антителата за нея са отрицателни. Първоначално антитялото ANA е с висок титър 1:320, но при повторно тестване е 1:40.
Тогава каква е диагнозата? Това е рядкото усложнение – олмесартан-индуцирана ентеропатия. За първи път е описана през 2012 г. и протича с остро начало на диария месеци или години след започване на медикамента за високо кръвно налягане. Механизмът на възникване на увреждането на чревната лигавица не е известен. Хистологичният резултат обикновено показва вилозна атрофия, повишен брой интраепителни лимфоцити и може да се припокрива като картина с тази на глутеновата ентеропатия.
Лечението е спиране на медикамента и понякога употреба на стероиди. При контролен преглед след 4 месеца пациентът няма оплаквания, но биопсиите от ново ендоскопско изследване все още показват лимфоцитен колит.
Лекарите трябва да са наясно с този рядък страничен ефект на олмесартан.
Източник: Dutra B, Siddiqui S, Everett J. A Clinical Approach to Chronic Diarrhea. Gastroenterology. 2022 Mar;162(3):707-709.
