19-годишна жена с болест на Крон постъпва в болница поради висока температура (до 39 градуса), суха кашлица и болки в ставите. Симптомите са започнали 6 дни преди хоспитализацията. Тя провежда лечение с месалазин, будезонид и азатиоприн (1.5 mg/kg). Преди около 6 години е била също лекувана с азатиоприн, който отново е включен към терапията преди 10 дни. Нейното тегло е 35 килограма и е висока 150 см (BMI 15.6). Прегледът установява червеникави обриви по подбедриците.
Лабораторните изследвания показват силно повишен възпалителен маркер CRP 231 при нормални стойности на левкоцитите и прокалцитонин. Показателите на чернодробна и бъбречна функция са в нормални граници. Коремна инфекция е изключена чрез ехография и фекално изследване за бактерии и паразити. Фекалният калпротектин е силно повишен (над 8000 при норма под 50).
Каква е диагнозата и какво е лечението?
Лекарите вероятно първо ще си помислят, че това е извънкожното усложнение на болестта на Крон – еритема нодозум, което протича с червеникави обриви по краката. Така помислих първоначално и аз, но грешах.
Диагнозата е рядък страничен ефект на имуносупресора азатиоприн, а именно синдром на свръхчувствителност към азатиоприн (azathioprine hypersensitivity syndrome). Той протича с прояви на системно възпаление и кожни промени.
Германските лекари спират лекарството и подчертавам, че НЕ започват антибиотик или допълнителна имуносупресия с кортикостероид. Те изчакват да видят дали ще има подобрение само от спирането на провокиращото лекарство. И то се случва. Високата температура изведнъж се нормализира, а обривите значително се подобряват на третия и десетия ден. Стойностите на възпалителния маркер CRP също рязко спадат до 107 и след това до 25.
Свръхчувствителността към азатиоприн трябва да се има предвид при пациенти със системни прояви на възпаление и обрив, подобен на еритема нодозум, скоро след започване на лекарството. Подобрението при спиране на азатиоприн е бързо и драматично.
Източник: An Unusual Cause of Erythema on Both Lower Legs in a Patient With Crohn’s Disease Mederacke, Ingmar et al. Gastroenterology, Volume 162, Issue 3, e6 – e7
Подобрение на обривите след съответно 3 (снимка В) и 10 дни (снимка C)
