Сериозен проблем на здравеопазването у нас е претупването на медицинската документация чрез шаблонни…

Сериозен проблем на здравеопазването у нас е претупването на медицинската документация чрез шаблонни описания и пропускане на важни детайли. Често виждам описания на колоноскопии и/или гастроскопии в два-три реда. От тях мога да разбера единствено, че пациентът няма рак, но не много повече.

По тази причина излязоха нови европейски препоръки (ESGE) за стандартизация на ендоскопските протоколи (документи). Те трябва да се познават и прилагат в ежедневната практика. Имат важно значение за пациента и могат да спестят много проблеми. Ето по-важните от тях:

1. Документът трябва да съдържа информация за датата, името на пациента, датата на раждане, причината (индикацията) за изследването, дали пациентът приема лекарства за разреждане на кръвта, кога последно е приемал течности и твърди храни, както и приложените лекарства като премедикация
2. Документът трябва да уточнява и модела на използвания ендоскопски апарат.
3. Трябва да се оцени чистотата на лигавицата (видимия слой на стената на органите при ендоскопски процедури) чрез някоя от скалите – GRACE, PEACE или Barcelona.
4. Лигавицата трябва да се опише като ендоскопски нормална, ако не се открият промени по нея.
5. Трябва да се измери и отбележи разстоянието от резците до до Z-линията, гастро-езофагеалната връзка и отвора на диафрагмата.
6 Ако гастро-езофагеалната връзка и отворът на диафрагмата не съвпадат като дължина, трябва да се измери размерът на хиаталната херния.
7. Вилите на дванадесетопръстника трябва да се опишат като нормални или атрофични.
8. Ако папилата в дванадесетопръстника се вижда, трябва да се опише като нормална, ако липсват патологични промени по нея.
9. Рефлукс езофагитът (възпаление на хранопровода) трябва да се опише според класификацията от Лос Анджелис.
10. Трябва да се опише наличието на ектопична стомашна лигавица в горната част на хранопровода (inlet patch), както и на дивертикул на Zenker.
11. Полипите трябва да се описват според Парижката класификация.
12. Вариците (разширени вени) на хранопровода трябва да се описват според класификацията от Бавено (малки <5 мм или големи >5 мм).
13. При съмнение за еозинофилен езофагит трябва да се изчисли т. нар. EREFS скор, включващ оток, пръстени, ексудати, бразди и стеснения.
14. Язвите в стомаха трябва да се опишат според Forrest класификация за наличие на кървене.
15. Вариците (разширени вени) на стомаха трябва да се опишат според класификацията на Sarin.
16. Баретовият хранопровод трябва да се опише според класификацията от Прага.
17. Взетите биопсии трябва да бъдат описвани като насочени или случайни, както и тяхната локация.
18. Снимки, направени по време на гастроскопията, трябва да бъдат приложени към ендоскопския протокол.
19. Продължителността на изследването трябва да бъде посочена.

Аз спазвам повечето от изброените препоръки и сега. Но не всички. Бързо ще поправя пропуските в моите ендоскопски документи, така че да отговарят на препоръките за стандартизация.

Вбесявам се, когато чета шаблонни описания, без характеризиране на полипите или други находки. За да има адекватно описание, трябва да се чете всеки ден. А за това стимули у нас почти няма.

Източник: Esposito G, Areia M, Ching HL, et al. STAndardization of Reports (the STAR project) Upper gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy. 2025;57(11)