60-годишен мъж е приет в болница поради повишени чернодробни ензими. Той се оплаква от главоболие и фарингит от 2 седмици, като е забелязал пожълтяване на кожата. Известните му заболявания са захарен диабет, депресия и уголемена простата. Епизодично употрябва венозни наркотици, последно преди 3 месеца. Редовната терапия включва есциталопрам, метформин, тамсулозин и аспирин. Наскоро е започнал росувастатин за холестерола, но медикаментът е спрян при постъпване в болница. Пациентът е в хомосексуална връзка с партньор от 2 години. Преди три месеца е имал отрицателни резултати за полово предвани инфекции, като хламидия, сифилис и гонорея.
Прегледът установява жълтеница и червен обрив по дланите. Няма уголемени лимфни възли, нито формации в гениталната област. Лабораторните изследвания показват силно повишени стойности на билирубин 210 и на чернодробните ензими – AST 176, ALT 364, ALP 1305, GGT 1709. Антителата за автоимунен хепатит са в референтни граници. Изключена е инфекция с вирусен хепатит В и С, както и с HIV. Пациентът е прекарал EBV и CMV в миналото, но няма лабораторни данни за активна инфекция. Ехографското изследване установява нормален вид на черния дроб, без разширени жлъчни пътища и без данни за запушването им. Чернодробните ензими спонтанно започват да намаляват и пациентът е изписан.
След една седмица мъжът се връща в болницата поради промени в зрението. Прегледът установява намалена зрителна острота и на двете очи. Изследването на ретините открива двустранен остър ретинален оток със засягане и на двата очни нерва (снимка отдолу в коментар). Очните симптоми в комбинация с чернодробните изследвания водят австралийските лекари до конкретно изследване, което потвърждава диагнозата.
Каква е диагнозата?
Абонирайте се за YouTube канала GastroLekar за още интересни пациентски случаи.
Диференциалната диагноза при остро повишение на холестатичните чернодробните ензими (ALP и GGT) включва причини, засягащи черния дроб и такива извън него. Образните изследвания отхвърлят запушване на жлъчните пътища (напр. от жлъчни камъни). Чернодробни причини за повишените ензими може да бъдат автоимунни, вирусни и инфилтративни заболявания, както и медикаменти. Пациентът наскоро е започнал статин за холестерола, но статините може да повишат най-вече цитолитичните ензими (AST и ALT). Пациентът е с отрицателни серологични изследвания за хепатит В, С, EBV, CMV, а преди три месеца са изключени полово предавани инфекции. Но очните прояви силно насочват към очен сифилис. Допълнителни изследвания показват силно повишен RPR 512, което потвърждава диагнозата сифилистичен хепатит. Изследванията за HIV, гонорея и хламидия са отрицателни.
Сифилистичният хепатит е рядка проява на вторичен сифилис, причинен от бактерията Treponema pallidum. Инфекцията е по-честа при мъже, които правят секс с мъже (MSM), при венозни наркомани и при имуносупресирани пациенти.
Вторичният сифилис обикновено започва 2 до 8 седмици след изчезване на първичния шанкър (неболезнена рана/язва). Може да протича с неспецифични симптоми, като повишена температура, отпадналост, загуба на апетит, коремна болка и жълтеница. Неболезненият първичен шанкър често се пропуска, особено ако мястото му е по вагиналната или анална лигавица и изчезва без лечение след 3 до 6 седмици. Затова често проявите на вторичен сифилис са първите, с които лекарите се сблъскват. Очният сифилис може да засегне всяка структура на окото. Най-честите прояви са заден увеит и панувеит. Засягането на очния нерв е рядко. Засягането на черния дроб варира от лек хепатит до остра чернодробна недостатъчност. Лабораторните изследвания показват повишени чернодробни ензими и билирубин. Образните изследвания на черния дроб най-често са нормални. Тестовете за поставяне на диагнозата са два вида – трепонемални (FTA-ABS, TPPA) и нетрепонемални (RPR, VDRL).
Лечението се провежда с пеницилин G, който е много ефективен в унищожаването на Treponema pallidum. Пациентът е лекуван с 15-дневен курс бензилпеницилин (10.8g IV). Четири часа след първото вливане се наблюдава внезапна проява на повишена температура, втрисане и намалена зрителна острота, съвместими с реакция на Jarish-Herxheimer – тежък имунологичен феномен при лечение с пеницилин. Започнат е кратък курс с орален кортикостероид. Пациентът се възстановява успешно и е изписан от болница.
След 6 месеца пациентът няма очни оплаквания, а лабораторните изследвания са в нормални граници. В заключение, честотата на сифилисът се повишава в глобален мащаб и лекарите трябва да имат предвид тази рядка причина за холестатичен хепатит.
Дайте палец нагоре, ако сте научили нещо ново.
Източник: Cosgrave C, Shembrey J, Dowling D, A curious case of cholestatic liver injury,Gastroenterology (2024)
Свържете се с д-р Митев за провеждане на колоноскопия.
Свържете се с д-р Митев за провеждане на гастроскопия.
