Достигнах ли първото място в онлайн състезанието за лекари?

Достигнах ли първото място в онлайн състезанието за лекари?

Тази сутрин получих два нови въпроса. С трепет ги отворих и се надявах на нещо лесно. Има теми, в които се чувствам сигурен и отговорите са очевидни. Но не и днес. Въпросите бяха сложни. Първият явно е затруднил много от участващите с нисък процент на верни отговори.

59-годишна жена отива на консултация поради повишени чернодробни ензими. От три месеца се оплаква от задух и е загубила 5 кг телесно тегло. Известно е, че има добре контролирана астма и генерализирано тревожно разстройство. Досега не е имала чернодробни проблеми, нито коремни оплаквания. Скорошна рентгенова снимка на гръдния кош е открила малък плеврален излив вдясно, но иначе белите дробове изглеждат нормални.

Сега кръвните изследвания показват повишени чернодробни ензими AST 45, ALT 65, ALP 250, нормален общ и директен билирубин, леко намален албумин 32 и леки коагулационни отклонения с INR 1.4. Проведено е магнитно-резонансно изследване и е показана репрезентативна снимка. Открива се дифузно разширение на жлъчните пътища в черния дроб, най-вече периферно, а централно са относително нормални. Съдовете около черния дроб са нормални. Не се откриват проблеми със слезката и панкреаса. Отбелязва се и голям десностранен плеврален излив.

Какво трябва да се направи сега?

А) Биопсия на черния дроб
В) Изследване на туморния маркер СА 19-9 сега и нови лабораторни изследвания след 3 месеца
С) Поставя се диагнозата първичен склерозиращ холангит (ПСХ) и пациентът се насочва за колоноскопия с цел изключване на подлежащо възпалително чревно заболяване
D) Изследване на IgG и IgG4

Смея да твърдя, че въпросът е наистина труден, а възможните отговори – коварни и подвеждащи. Първоначално мислех да маркирам чернодробна биопсия, но в последния момент се отказах. В условието се набляга на белодробно засягане с нарастващ плеврален излив. Това със сигурност не е случайно. И затова маркирах верния отговор D – изследване на IgG и IgG4.

Оказва се, че IgG4 са повишени, което води до диагноза IgG4-асоцииран холангит. IgG4-свързаните заболявания може да протичат с разнообразни оплаквания и да засегнат различни органи, вкл. белия дроб. В черния дроб може да имитира първичен склерозиращ холангит (отговор С е грешен). Пациентът има драматично добър отговор към лечение с кортикостероид. Затова първата и най-важна стъпка е да се потвърди (или изключи) IgG4-свързано заболяване.

Чернодробна биопсия трябва да се избягва при пациенти с типични образни находки за първичен склерозиращ холангит, освен ако не се подозира припокриване (overlap) с друго заболяване. Туморният маркер СА 19-9 НЕ се използва за скрининг и в случая няма голяма стойност.

Верен отговор са дали 44% от участващите лекари.

Отговорих вярно и на следващия въпрос, който ще представя утре. Очаквах да съм на първо място… Но вместо това, с 13 верни и един грешен отговор се озовах на… девето място. Въпреки двата верни отговора днес загубих седем места. Единственото логично обяснение е, че другите получават въпросите преди мен и/или получават повече въпроси. При грешен отговор въпросът се повтаря след седмица. Състезанието формално приключва след месец, но аз имам само един неполучен въпрос, а останалите ще бъдат повтарящи се за затврърждаване на знанията. Нека изчакаме края. Може пък да има обрат.