Възрастен мъж постъпва в болница поради пневмония, където се открива бактериемия (бактерии в кръвта) с причинител Clostridium septicum. След четири дни е изписан на терапия с антибиотик левофлоксацин. След седмица отново постъпва в болница поради силна болка в горната част на корема. Пациентът има сърдечен байпас и стентиране на коронарни съдове, артериална хипертония, анемия и хронично бъбречно заболяване. Съобщава за лесна уморяемост. Загубил е 9 килограма за последните 2 месеца.
Лабораторните изследвания показват анемия с хемоглобин 79 и долногранична стойност на MCV 82, повишени левкоцити 14.6 и тромбоцити 539, намалена бъбречна функция с креатинин 195, нормални стойности на чернодробните ензими, билирубин и електролити. Компютърната томография на гръден кош, корем и малък таз открива няколко нови находки – аневризми на аортата на две места (около отвора на диафрагмата и на нивото на бифуркацията), разпространена атеросклероза на аортата, двустранни белодробни емболи и дивертикули на дебелото черво. Забелязва се и хиподензна зона в стената на аортата, която е подозрителна за инфекциозен аортит (възпаление на аортата).
Взета е кръв за микробиологична посявка и е започнато емпирично антибиотично лечение с венозен пиперацилин-тазобактам. След 24 часа посявките установяват растеж на Clostridium septicum и антибиотикът е сменен на венозен пеницилин G – 3 милиона единици на всеки 4 часа и метронидазол 500мг на всеки 8 часа. Проведена е консултация със съдов хирург, който определя риска от операция на аортата като много висок поради големия брой придружаващи заболявания. Антибиотичното лечение е продължено и е започната антикоагулация с хепарин за белодробните емболи. Пациентът не се нуждае от допълнително подаване на кислород. Контролно образно изследване (КТ) не открива интервални промени в образа на аортата и нейните аневризми.
Какво трябва да се направи сега?
Инфекцията с бактерията Clostridium septicum е рядко, но животозастрашаващо състояние. Тя е свързана с окултно (скрито) гастроинтестинално или хематологично злокачествено заболяване. C. septicum е Грам-положителна, подвижна, газообразуваща бактерия, която може да формира спори. Често се асоциира с некротизиращи инфекции на кожата и меките тъкани. Съставя само 1.3% от инфекциите от род Clostridium. Но разпознаването на бактерията е ключово, тъй като в 80% от случаите зад инфекцията се крие подлежащо злокачествено заболяване. Трябва да се направи колоноскопия.
Поради анемията в комбинация със загуба на телесно тегло и C. septicum бактериемия американските лекари се насочват към провеждане на колоноскопия. Изследването открива туморна формация, която заема почти цялата вътрешност (лумен) в сегмент от дясната част на червото (снимка отдолу в коментар). Биопсиите потвърждават аденокарцином на дебелото черво.
Аортитът, причинен от Clostridium septicum, протича с неспецифични симптоми като повишена температура, втрисане и болка в гърдите, корема или гърба. Диагнозата се поставя чрез микробиологична посявка на кръв. Лечението е хирургично в комбинация с дългосрочно парентерално приложение на антибиотици. Медикаментът на избор е висока доза пеницилин G в комбинация с метронидазол срещу анаеробни микроорганизми. Аортитът, причинен от C. septicum, има смъртност 64% в рамките на 6 месеца и на практика 100%, ако не се проведе операция. Потенциални усложнения са аневризма и дисекация на аортата.
При проучване с 162 пациента с C. septicum бактериемия, 47% имат подлежащ рак на дебелото черво и 40% имат хематологично злокачествено заболяване.
Пациентът се подобрява клинично на фона на антибиотичното и поддържащо лечение. Изписан е след 17 дни като продължава терапия с амоксицилин-клавуланова киселина за 6 седмици според установената антибиотична чувствителност. Хепаринът е заменен с апиксабан през устата 2 х 5мг за лечение на белодробните емболи. Проведена е лапароскопска операция (десностранна хемиколектомия) за карцинома. Хируричната интервенция преминава успешно, но аортиът се влошава и пациентът е насочен към специализирана болница.
Лекарите трябва да знаят, че необичайната бактериемия с Clostridium septicum много често крие подлежащо злокачествено заболяване, което трябва активно да се търси. Между другото, има и друга рядко срещана бактериемия, която е асоциирана с рак на дебелото черво, а именно тази с Streptococcus bovis. Запомнете тези две бактерии.
Източник: Masood M, Manzo M, Krishnamoorthi R, Lin OS. Beware: A Rare Pathogen Associated With Underlying Gastrointestinal Cancer. Gastroenterology.
