73-годишен виетнамец постъпва три пъти в болница в рамките на 5 месеца поради тежка диария, водеща до ниско артериално налягане (хипотония). Неговите заболявания включват захарен диабет, подагра, дислипидемия и хипертония. Медикаментите, които приема са, алопуринол, амлодипин, железен сулфат, метформин, олмесартан и симвастатин. Мъжът не пие алкохол и не пуши, скоро не е използвал антибиотици, не е променял диетата си и не е добавял нови лекарства. Живее в САЩ дълго време и не се е прибирал във Виетнам от много години.
Първоначално лабораторните изследвания показват повишени стойности на креатинин, калий и метаболитна ацидоза, съвместими с остра бъбречна увреда. Поради това са спрени алопуринол, метформин и олмесартан. Диарията се подобрява частично след започване на лоперамид. Препоръчани са ендоскопски изследвания в амбулаторни условия и пациентът е изписан.
След 2 седмици мъжът отново е приет в болница със същите оплаквания след като е подновил приема на стандартните си лекарства, но продължава да употребява и лоперамид. Вече е проведена гастроскопия, която изглежда нормална, но биопсиите от дванадесетопръстника показват криптит, възпалителни клетки и леко скъсени вили. Колоноскопията открива множество дивертикули и аденоматозен полип с размер около 2 см, който е отстранен. Останалите биопсии от дебелото черво са нормални. Започнато е емпирично лечение с нерезорбируемия антибиотик рифаксимин поради предполагаем тънкочревен бактериален свръхрастеж. Осмотичната разлика е -68 mOsm/kg, което говори за секреторна диария. Антитялото за глутенова ентеропатия anti-tTG IgA е слабо положително, но останалите антитела – Anti-tTG IgG, anti-gliadin IgA и IgG и anti-endomysial IgA са отрицателни. Антитялото ANA е положително, както и anti-U1-RNP, anti-smith и anti-chromatin. Хромогранин А е повишен 381 (норма 0-115), но гастрин, VIP и 5-HIAA са в нормални граници. Фекалната еластаза е ниска 82 (норма > 200). Изследването за чревни инфекции е отрицателно, вкл. ДНК за Tropheryma whipplei.
Компютърната томография на корема и малкия таз показва единствено омазняване на черния дроб. Биопсиите от предходната колоноскопия са изпратени за специално оцветяване Конго Рот, но резултатът за амилоидоза е отрицателен. Капсулна ендоскопия открива язви в тънкото черво (вижте снимката). Последваща дълбока ентероскопия взема биопсии, които показват повишен брой възпалителни клетки и атрофия на вилите.
Един месец по-късно пациентът отново е приет в болница след като е възобновил приема на обичайните си лекарства и е спрял лоперамид. Биопсиите му са изпратени в експертен център, чието заключение показва хронично възпаление, атрофия на вилите и повишен брой интраепителни лимфоцити. Описано е и леко задебеляване на субепителна ивица колаген.
Каква е диагнозата?
Би трябвало да познаете, ако следите редовно страницата.
Диференциалната диагноза е широка и включва глутенова ентеропатия, карциноиден тумор, възпалително чревно заболяване, тропическо спру и реактивна или автоимунна ентеропатия. Болестта на Уипъл е отхвърлена чрез отрицателен ДНК резултат и негативно оцветяване. Пациентът има повишен хромогранин, типичен за карциноид, но останалите потвърждаващи тестове са отрицателни. Повишеният хромогранин е отдаден на хроничното възпалително състояние. Ендоскопските находки не са характерни за болест на Крон, нито за улцерозен колит. Тропическото спру може да се среща във Виетнам, но пациентът не се е прибирал от много години и диагнозата е малко вероятна.
Слабо положителният резултат за anti-tTG IgA, атрофията на вилите и интраепителната лимфоцитоза говорят за глутенова ентеропатия, но пациентът няма фамилна обремененост за автоимунни заболявания и останалите антитела са отрицателни. Външната консултация за биопсиите потвърждава, че най-вероятната диагноза е олмесартан-индуцирана ентеропатия, която може да имитира глутеновата ентеропатия.
Олмесартан е ангиотензин II рецепторен блокер (АРБ), който често се използва за лечение на артериална хипертония. Клетъчно-медииран имунен отговор може да доведе до засягане на тънкото черво с последваща диария. Времето от започване на лекарството до първите оплаквания варира от месеци до години. Пациентът от случая е приемал олмесартан години преди да има оплаквания.
Отрицателните антитела и липсата на отговор при безглутенова диета трябва да насочат лекарите към диагнозата. Биопсиите от тънкото черво може да наподобяват изцяло промените при глутенова ентеропатия.
След спирането на олмесартан пациентът има постепенно подобрение до пълно изчезване на оплакванията след регенерация на тънкочревната лигавица. Спирането на олмесартан и заместването му при нужда с друг антихипертензивен медикамент може да спести много проблеми при подобни пациенти, но разпознаването на диагнозата е трудно. Все пак, би трябвало да сте се досетили, защото вече съм представял подобен случай – припомнете си го, като линкът е отдолу в коментарите.
Източник: Digging Deep into Diarrhea Emberson, JuliaBharwad, AasthaSalyers, William J. et al. Gastroenterology
