38-годишен мъж със захарен диабет тип 1 и терминална бъбречна недостатъчност е последователно трансплантиран с бъбрек и панкреас през 2019 г. Поддържащото имуносупресивно лечение включва такролимус, микофенолат и ниска доза преднизон. През 2023 г. той губи над 10 килограма и постъпва в болница поради кървениста диария.
Началните лабораторни изследвания показват анемия с хемоглобин 71 (при изходен 105 миналата седмица). Гастроскопията установява тежки разязвявания на лигавицата в стомаха (снимка А). Колоноскопията също открива разязвявания в дебелото черво (цекум и клапа – снимка В). Биопсиите от язвите са отрицателни за цитомегаловирус (CMV) и херпес симплекс вирус (HSV). Кръвните и фекалните изследвания отхвърлят инфекциозно заболяване. Медикаментът микофенолат е заменен с еверолимус и пациентът е изписан поради спиране на диарията и подобрение в състоянието.
След един месец мъжът отново постъпва по спешност в болницата с нов епизод на кървава диария и мелена (черни изхождания). Гастроскопията потвърждава вече известната стомашна язва, около която се вижда пулсиращ кървящ съд (снимка С). Лекарят поставя два клипса и успешно постига хемостаза. Колоноскопията също демонстрира язви в дебелото черво (снимка D). Взети са множество биопсии (снимки E и F).
Каква е диагнозата?
Хистологичният резултат показва дълбоко разязвяване, апоптоза и загуба на крипти, което сочи към лекарствено-индуцирано увреждане. Еверолимус е спрян, но такролимус и преднизон са продължени. След 1 седмица пациентът развива белези на перитонит и рентгеновото изследване потвърждава свободен газ под диафрагмата. Проведена е лапаротомия по спешност, която открива перфорации на стомаха и дебелото черво (цекум).
Лекарствено-индуцираната увреда е честа при трансплантирани пациенти. Важно е да се изключат алтернативни причини, напр. инфекция и след това да се спре конкретният медикамент. Пациентът от случая получава разязвяване, кървене и перфорация въпреки спирането на микофенолат. Най-вероятното обяснение е, че лекарството все още е било налично в организма, тъй като може да се задържи цели 6 седмици при хора с бъбречно и чернодробно увреждане. Възможен е и синергичен ефект с останалите имуносупресори.
След операцията пациентът се възстановява успешно и продължава амбулаторна терапия с такролимус и преднизон в амбулаторни условия. Микофенолат и еверолимус са окончателно спрени и е дадена препоръка да не се използват. При контролен преглед след 8 месеца пациентът няма оплаквания и се чувства добре.
Източник: Joseph K, Aintabi D, Choi EK, Berinstein JA. The Perfect Storm: An Unusual Cause of Intestinal Perforation in a Solid Organ Transplant Patient. ACG Case Rep J. 2023;10(5):e01035.
