28-годишна жена с глутенова ентеропатия постъпва в болница поради диария, загуба на килограми и обща отпадналост. Диагнозата глутенова ентеропатия е поставена на седемгодишна възраст. Потвърдена е чрез положителни антитела и биопсия на тънкото черво. Жената не спазва необходимата безглутенова диета.
Прегледът установява пациент с кахексия и тежка дехидратация. Индексът на телесната маса (BMI) е екстремно нисък – 14. Открива се свободно подвижна течност в коремната кухина (асцит). Лабораторните изследвания показват много нисък албумин 14, функционална бъбречна недостатъчност с креатининов клирънс 50 мл/мин и декомпенсирана метаболитна ацидоза с нисък калий. Чернодробните ензими AST и ALT са четирикратно повишени. Серумният калций, фосфор и кръвна захар са в референтни граници. Рентгенографията на гръден кош открива двустранни плеврални изливи и уголемено сърце (кардиомегалия).
Започнати са вливания и са коригирани отклоненията в електролитите и алкално-киселинния баланс. През първите два дни пациентката се храни през устата. На третия ден е добавен парентерален (венозен в случая) Pericabiven за захранване, съдържащ 450 kcal/24 часа. На петия ден пациентът става ажитиран и неспокоен, което е последвано от респираторен дистрес и кардиогенен шок. Лабораторните изследвания показват нисък фосфор 0.3, нисък калций 1.54, нисък калий 1.9 и респираторна алкалоза (pH 7.53, PCO2 19, PO2 80, HCO3 19). Ехографско изследване на сърцето демонстрира некомпресивен перикарден излив и нарушена функция на лявата камера с фракция на изтласкване само 20%. Електрокардиограмата (ЕКГ) не е променена спрямо изходната и е с нисък волтаж. Тропонинът не е повишен. Започната е механична вентилация и инотропна поддръжка. За съжаление пациентът умира след два дни, поради полиорганна недостатъчност.
Каква е причината за рязкото влошаване? Каква е диагнозата?
Клиничният случай представя типично протичане на рядко срещания, но потенциално фатален рефийдинг синдром (refeeding – повторно захранване). Той се наблюдава при захранване на пациенти с хронична малнутриция. За първи път е описан след освобождаване на пленици по време на Втората световна война. Те са успели да дочакат свободата си, но последващото им бързо захранване води до тежки метаболитни и електролитни отклонения и накрая до смърт.
Рефийдинг синдром може да засегне множество вътрешни органи при пациенти с малнутриция, които получават ентерално (през устата) или парентерално хранене. Честотата му не е известна поради липсата на универсално приета дефиниция. Изключително важно е ранното идентифициране на високорисковите пациенти. Такива са хора с хронично или скорошно недохранване, например при възпалителни чревни заболявания, глутенова ентеропатия, рак, трудно преглъщане (дисфагия), анорексия, депресия, алкохолизъм и др. Ниското телесно тегло и значителната загуба на килограми са рисков фактор и захранването трябва да става бавно.
Пациентът от случая не спазва нужната безглутенова диета и има глутенова криза с тежка диария и загуба на килограми. Клинично рефийдинг синдромът при жената протича със застойна сърдечна недостатъчност, задръжка на натрий (отоци) и неврологични симптоми.
Източник: Hammami S, Aref HL, Khalfa M, Kochtalli I, Hammami M. Refeeding syndrome in adults with celiac crisis: a case report. J Med Case Rep. 2018 Jan 31;12(1):22.
