47-годишна жена постъпва в болница поради коремна болка, повръщане и констипация от една седмица. Прегледът установява оранжево-жълто оцветяване на дланите (снимка А). Склерите на очите са с нормален цвят. Коремът е болезнен в горната си част, но няма белези за перитонит. Лабораторните резултати показват леко повишени чернодробни ензими AST 37, ALT 50, нормални стойности на липаза, GGT, ALP, INR и албумин. Общият билирубин е повишен 38 (норма < 10). Левкоцитите са нормални 9.9, а тромбоцитите са ниски 102. Възпалителният маркер CRP e повишен 80 (норма < 4).
Открива се положителен резултат за повърхностния антиген (HBsAg) на хепатит В и ниско количество вирусна ДНК в кръвта 28 IU/ml. Ехографията на коремни органи показва нормален образ на черния дроб. В жлъчния мехур няма камъни. Общият жлъчен канал е разширен до 12 мм, но няма видими камъни в жлъчните пътища. В самия черен дроб жлъчната система не е разширена. Панкреасът е труден за оглед поради чревни газове. Забелязва се малко количество свободна течност в коремната кухина (асцит).
Компютърната томография установява разширен стомах (снимка В) и раздути чревни бримки с преходна точка в края на тънкото черво (терминален илеум).
Каква е диагнозата?
Австралийските лекари провеждат операция и откриват запушване на терминаления илеум от неразградени хранителни материи (безоар, снимка отдолу в коментар). Част от червото е изрязана поради вече налична некроза. Учудващо, в стомаха се открива втори подобен безоар, който също е потенциална причина за запушване. Гастроскопията потвърждава огромна формация от несмлени хранителни вещества с размер около 6 cm близо до изхода на стомаха (антрум). Налага се нова операция за изваждане на безоара в стомаха, тъй като е прекалено голям да се отстрани или раздроби ендоскопски.
Разрязването на вече извадения безоар показва зеленчукова материя, която е потвърдена чрез хистологично изследване. Пациентът съобщава, че спазва стриктна диета само със зеленчуци от няколко години и приема над 5 моркова дневно. Поставена е диагноза каротенемия и два фитобезоара. Възстановяването след оперативните намеси е успешно и лабораторните резултати се нормализират. Магнитно-резонансно изследване (MRCP) отхвърля заболявания на жлъчно-панкреасната система. Пациентът е консултиран с психиатър и диетолог, след което е изписан като е препоръчано мониториране на хроничния хепатит В.
Каротенемия се характеризира с оранжево-жълто оцветяване на кожата поради отлагане на бета-каротен в роговия слой. Това е доброкачествено състояние, което обикновено настъпва след консумация на големи количества храни, богати на бета-каротен – моркови, манго, папая. Към диагнозата насочва характерното оцветяване на кожата и нормалния цвят на склерите. При започване на балансирана диета кожното оцветяване постепенно се нормализира. В описания случай повишеният прием на моркови е довел до формиране на два фитобезоара, които са рядка причина за чревна обструкция. Морковите съдържат предимно неразградими фибри, като целулоза, хемицелулоза и лигнин. Диагнозата може да е трудна, тъй като рентгеновите изследвания обикновено показват разширени чревни бримки, но без да се вижда причина за това. Необходима е промяна в диетата с по-голямо количество течности, достатъчно дъвчене и по-малко фибри.
Източник: Gupta S, Bourke MJ, Burgess NG. Pain and Pigmentation: A Puzzling Presentation. Gastroenterology. 2021;160(4):1034-1036.
