22-годишен мъж постъпва в болница поради диария с 10 до 25 изхождания дневно и загуба на 15 килограма за последните 3 години. Предходна компютърно томографска ентерография е установила неравно задебелена стена на цялото дебело черво (снимка 1). Колоноскопията открива груба лигавица в края на тънкото черво (терминален илеум) и многобройни язви и ерозии в дебелото черво (снимка 2). Взетите биопсии показват атрофия на вилите и намалено количество чашковидни клетки в тънкото черво. Хистологичният резултат от дебелото черво демонстрира възпалителни промени. Гастроскопията открива атрофичен гастрит, а взетите биопсии потвърждават атрофия на стомашната лигавица. Кръвните изследвания показват нормални стойности на пълната кръвна картина, нисък албумин 24, ниски глобулини 15.9 и нисък калий 2.88. Автоимунен панел с различни антитела е изцяло отрицателен. Компютърната томография на гръден кош изключва белодробна инфекция.
Въз основа на ендоскопските и хистологичните резултати лекарите приемат диагноза автоимунен ентерит и започват лечение последователно с месаламин, кортикостероиди, инфликсимаб, ведолизумаб, талидомид и устекинумаб, но диарията и загубата на килограми продължават почти непроменени. Още по-неочаквано, при контролна гастроскопия е открит начален рак на стомаха, отстранен чрез ендоскопска субмукозна дисекция (ЕСД).
Нова хоспитализация установява тежко недохранване с индекс на телесната маса (BMI) 13.3 и намален слух с дясното ухо. Нови лабораторни изследвания показват положителен резултат за антитялото ASCA IgA и IgG, намален общ серумен IgG 7.81 (норма 8.60 – 17.4) и намалена стойност на C1q 114 (норма 159 – 233). Установява се, че на възраст между 13 и 15 години пациентът е имал две кръвопреливания поради автоимунна анемия. Имал е и операция на дясното ухо на възраст 8 години с последващ намален слух. Не е повишавал телесната температура, няма кожни обриви, нито болки в ставите. Никой в семейството му няма подобни оплаквания.
Каква е причината за диарията? Каква е диагнозата?
С оглед на воднистата диария и тежкото недохранване първо трябва да се изключат инфекциозни причини, което е направено чрез многобройни фекални изследвания. Положителното тяло ASCA и язвите в дебелото черво насочват към възпалително чревно заболяване, но хистологичният резултат не е убедителен. Поради комбинацията от автоимунна анемия в миналото и незадоволителен отговор към различни медикаменти, лекарите се насочват към имунен дефицит. Изпратена е кръв за генетично изследване, което поставя диагнозата LRBA дефицит.
LRBA (LPS-responsive beige-like anchor protein) дефицитът е първично имунодефицитно заболяване. Открити са две мутации в LRBA гена. Неочакваният рак на стомаха не е случайност, а характерна находка за LRBA дефицита.
LRBA дефицитът се унаследява по автозомно рецесивен път и може да протича по начин, наподобяващ възпалително чревно заболяване. LRBA спада към семейството протеини BEACH и изпълнява имунорегулаторна роля за транспорта в клетката. Дефицитът на LRBA води до намалена CTLA-4 експресия и нарушена функция на Т-регулаторните клетки, контролиращи възпалението. Най-често се засягат червата, но са докладвани случаи на злокачествени заболявания и чести инфекции.
Лечението се провежда с имуномодулиращи медикаменти, а ако те нямат ефект с Abatacept (CTLA-4 имуноглобулин фузионен протеин) или трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Пациентът от случая отказва костномозъчна трансплантация, но състоянието му леко се подобрява след терапевтичен курс с венозни кортикостероиди.
Източник: Refractory diarrhea and gastric adenocarcinoma, just a coincidence? Lu, Shi-Yuan et al. Gastroenterology
