22-годишен мъж отива в спешно отделение поради няколко епизода на загуба на съзнание, замаяност и сърцебиене. Той има болест на Крон и се лекува с биологичния медикамент инфликсимаб, като е постигната ремисия от няколко години. ЕКГ показва синусов ритъм и непълен десен бедрен блок. Рентгенографията на гръден кош, ехокардиографията и лабораторните изследвания са нормални.
Електрофизиологично изследване показва нормални параметри на сърдечна проводимост и липса на камерни аритмии. Проведена е магнитно-резонансна томография на сърцето, която установява, че лявата камера е с нормални размери и систолна функция. Дясната камера е с нормални размери, но се забелязва широка зона с дискинезия (нарушено движение) в свободната стена от основата до изхдящия тракт, както и леко намалена систолна функционална вълна. В дясната камера се описват и зони, подозрителни за инфилтрация. Според наличните препоръки са проведени електроанатомично картографиране на дясната камера и ендомиокардна биопсия.
Каква е най-вероятната диагноза?
A) Миокардит, причинен от лекарство
В) Автоимунен миокардит
С) Вирусен миокардит
D) Вродено сърдечно заболяване
Електроанатомичното картографиране на дясната камера показва ограничен участък с цикатрикс (белег) на нивото на латералната и средната стена. Биопсията е положителна за генома на парвовирус-19 (PV-19), установен чрез полимеразна верижна реакция (PCR). Верният отговор е С.
Биологичната терапия с инфликсимаб е спряна и са започнати надолол (бета-блокер) и аспирин. След 2 месеца антителата PV-19 IgG са положителни, а IgM и PCR в периферна кръв са отрицателни. Решено е да се поднови лечението с инфликсимаб. След 6 месеца проследяване пациентът се чувства добре и все още е на терапия с надолол.
Това е първият описан случай на PV-B19 миокардит при пациент с болест на Крон на стабилна поддържаща терапия с инфликсимаб. Вирусната инфекция е самоограничаваща се и се предава по респираторен път.Диференциалната диагноза в случая трябва да включва вродени заболявания (синдром на Бругада), миокардит, причинен от лекарство и сърдечно засягане поради възпалително чревно заболяване. Имуносупресорите и anti-TNF медикаментите влияят на имунната функция и може да предразположат пациента към инфекции. Реакции на свръхчувствителност към лекарства са докладвани като възможни причини за миокардит, описана е сърдечна токсичност при употреба на месалазин и инфликсимаб. Не трябва да се забравя и че пациентите с възпалителни чревни заболявания може да имат повишен риск от миокардит спрямо общата популация.
Лекарите трябва да са наясно с възможните странични ефекти на лекарствата. Трябва да оценяват отношението полза/риск и да индивидуализират решението спрямо пациента. Не трябва да подценяват риска от вирусен миокардит на фона на имуносупресори.
Източник: Furfaro F, Solitano V, Danese S. An Unusual Case of Cardiac Involvement in Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2021;161(2):431-433.
