65-годишна жена със затлъстяване отива в спешно отделение поради втрисане, гадене, загуба на апетит и уморяемост. Преди пет години е отстранен жлъчният ѝ мехур чрез лапароскопска операция. Тогава процедурата е усложнена от течни колекции около ямката на жлъчния мехур, което налага повторна операция, поставяне на дрен и дълъг антибиотичен курс.
Преди около 2 месеца жената е имала гадене и коремна болка. Образно изследване тогава установява множествени течни колекции около десния дял на черния дроб, което налага поставяне на дрен и антибиотично лечение. Нейното състояние се подобрява и дренът е свален. В същия ден отново развива гадене, загуба на апетит, втрисане и уморяемост. Отново се откриват течни колекции около дясната част на черния дроб. Микробиологичното изследване на отстранената течност показва растеж на бактериите Enterococcus faecium, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa.
При настоящият преглед пациентката е с нормална телесна температура и стабилни витални показатели. Прегледът е нормален с изключение на лека болезненост в горния десен квадрант на корема, около мястото на дрена. Лабораторните изследвания показват анемия с хемоглобин 103 и нормални стойности на левкоцити, AST, ALT и общ билирубин. Алкалната фосфатаза е леко повишена. Прегледани са снимките от последната компютърна томография. Открива се абсцес около черния дроб (снимка А, стрелки), както и течни колекции.
Каква е причината за оплакванията? Каква е диагнозата?
Стрелките на снимка В показват зона с усилен сигнал, разположена зад десния бъбрек и в близост до мускулите на гърба. Проведено е магнитно-резонансно изследване (MRCP), което демонстрира, че течната колекция около черния дроб не комуникира с по-големите колекции, отстранени при предходните дренажи. Открити са и други абсцеси, но без данни за изтичане на жлъчка. Причината са задържани или „изпуснати“ жлъчни камъни (dropped gallstones), като усложнение на предходната операция (холецистектомия). Изпуснатите жлъчни камъни стават зона на инфекция. Започнато е антибиотично лечение с пиперацилин-тазобактам, което води до бързо подобрение на коремната болка. Открити са множество изпуснати жълчни камъни и са остстранени хирургично (снимка отдолу в коментар).
Лапароскопската холецистектомия е една от честите операции в света. Жлъчни камъни може да се изпуснат в 7-30% от случаите поради перфорация или при промиване на жлъчния мехур. Около 2% остават недостъпни и се задържат в коремната кухина. Обикновено пациентите нямат оплаквания, тъй като около камъните се развиват мекотъканни грануломи, особено около пигментни камъни, изградени от билирубин. Изпуснатите камъни може да се открият случайно при образни изследвания. Съществува риск да се объркат с ендометриоза, тумори и дори перитонеални метастази. Диагнозата става изключително трудна, когато операцията на жлъчния мехур се е случила преди много години.
Изпуснатите жлъчни камъни могат да станат причина за формиране на абсцеси в перитонеалната кухина. Лечението е хирургично или чрез екстракция под КТ контрол. Рефрактерни на лечение абсцеси в коремната кухина при пациенти с предходна холецистектомия трябва да накарат лекарите внимателно да разгледат образните изследвания за наличие на изпуснати жлъчни камъни.
Източник: Dilmaghani S, Sweetser S. Dropping the Diagnosis. Gastroenterology. 2021;160(3):e10-e11.
