46-годишен мъж постъпва в болница поради висока телесна температура, втрисане и отпадналост. В миналото многократно е лекуван за рецидивиращи абсцеси в черния дроб. Аспирираната течност не дава растеж на микробиологична посявка. Серологичните тестове за амебиаза, кучешка тения (ехинококоза), токсоплазмоза, лептоспироза, HIV и гъбични инфекции са негативни. Пациентът е лекуван многократно с венозни антибиотици през последната година.
Прегледът установява телесна температура 39.5 градуса, учестен пулс (синусова тахикардия) и множество афтозни язви по долната устна и венците, които са новопоявили се според пациента. Лабораторните изследвания показват повишени левкоцити 12.9, нормален хемоглобин и тромбоцити. Възпалителният маркер CRP е повишен 32 mg/dl. Показателите на чернодробна и бъбречна функция са нормални. Магнитно-резонансно изследване установява четири абсцеса в черния дроб с максимален диаметър до 8 cm (снимки А и В, стрелки).
Абсцесите са дренирани. Течността от тях отново не дава растеж на микробиологична посявка и е богата на неутрофили. За пореден път е започнат курс с венозен антибиотик. Пациентът съобщава и за болка в кръста. Проведена е рентгенография на таза, на която се вижда типична находка (снимка С, стрелки). Прегледът на електронното досие на пациента установява консултация с дерматолог в миналото поради болезнени формации по пениса, описани като гнойни язви с подкопани виолетови ръбове. Въпреки добавянето на противогъбен медикамент, пациентът остава с висока температура. Включването на кортикостероид (дексаметазон) към терапията поради гадене води до бързо подобрение и температурата спада.
Какъв трябва да е следващият диагностичен тест?
А) Биопсия на черния дроб
B) Изследване за туберкулоза (IGRA)
C) Биопсия на формациите по пениса
D) Колоноскопия с биопсии
Помислете внимателно преди да прочетете отговора.
Нека първо изясним грешните отговори. Чернодробната биопсия може да потвърди заболяване на жлъчните пътища, като първичен билиарен холангит, но предпочитаният начален метод е магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) и тя трябва да се направи преди евентуална биопсия. Изследване за туберкулоза (IGRA) се използва за диагноза на инфекция с Mycobacterium tuberculosis, но употребата на кортикостероид при пациента вероятно би довела до дисеминирана инфекция и влошаване, а не до подобрение със спадане на температурата. Биопсията на язвите по пениса може да е полезна за разграничаване на кожното изменение пиодерма гангренозум от болест на Бехчет. Въпреки че пациентът има генитални формации, той не изпълнява критериите за болест на Бехчет – рецидивиращи разязвявания в устната кухина плюс 2 „малки“ критерия – генитални язви, очно засягане, кожни лезии или данни за патергия. Освен това сакроилеитът (възпаление на сакроилиачната става, показано на снимка С) не е характерен за болестта на Бехчет.
Верният отговор е D – трябва да се направи колоноскопия. Комбинацията от асептични чернодробни абсцеси, язви в устната кухина, пиодерма гангренозум и сакроилеит може да се дължи на възпалително чревно заболяване. При колоноскопията се установява язва в ректума и 2 фистули около ануса. Биопсиите потвърждават диагнозата болест на Крон.
Асептичните абсцеси може да са много рядка извънчревна проява на възпалителните чревни заболявания и са докладвани при под 50 случая в научната литература. Характерни са 1) абсцеси с предимно неутрофилен аспират; 2) негативни посявки за бактерии и гъбички; 3) няма отговор на лечение с антибиотик; 4) бързо подобрение на фона на кортикостероид.
Пациентът е изписан с постепенно намаляваща доза кортикостероид с план да се започне лечение с биологичен anti-TNF медикамент. Контролната компютърна томография след 1 месец показва значително намаляване на размера на абсцесите.
Източник: A Case of Recurrent Hepatic Abscesses Sheehan, Jessica L. et al. Gastroenterology, Volume 161, Issue 5, 1393 – 1394
