42-годишна жена има коремна болка след нахранване от около 6 месеца.
Проведена е гастроскопия, която открива язва в областта на стомашния ъгъл с диаметър 2 cm (снимка отдолу в коментар). Уреазният тест за бактерията Helicobacter pylori е отрицателен. Биопсиите показват неспецифично хронично възпаление.
Пациентката съобщава, че в миналото има поставена диагноза туберкулоза. Проведена е компютърна томография на гръдния кош, където се установяват пръснати ивицести сенки в десния бял дроб, множество малки нодули (възли), както и двустранни плеврални изливи. Изследването на плеврален секрет показва 93.4% моноцити, ADA 80.9, положителен Т-spot тест за туберкулоза, отрицателна ДНК за бактерията Mycobacterium tuberculosis, не се откриват туморни клетки. Поставена е диагноза язва на стомаха, белодробна туберкулоза и туберкулозен плеврит.
Проведено е 8-седмично лечение с инхибитор на протонната помпа (рабепразол) и 2-месечна противотуберкулозна терапия. Контролната компютърна томография показва пълно резорбиране на плевралните изливи, но коремната болка се е влошила и пациентката вече има висока температура. Гастроскопията установява, че язвата е нараснала на 8 cm и се е появила нова язва по предната стена с диаметър 2 cm (снимки отдолу в коментар).
Пациентката е загубила 10 килограма. Прегледът установява много ниско телесно тегло (BMI 15.6). Коремът е болезнен при палпация, но без белези за перитонеално дразнене. Лабораторните изследвания установяват левкоцити 5.07, хемоглобин 108, тромбоцити 309, CRP 18, общ белтък 78, албумин 41, ALT 24, AST 39. Антителата ANA и ANCA са отрицателни. Антитялото за цитомегаловирус CMV-IgM е положително, а T-spot, CMV и EBV ДНК, както и цитомегаловирус pp65 антиген (CMV-pp65) са отрицателни. Гастроскопията открива прогресивно увеличение на язвите. Жената е хоспитализирана и е започната втора линия противотуберкулозна терапия (изониазд, левофлоксацин, амикацин, линезолид), заедно с венозен инхибитор на протонната помпа.
По време на болничния престой се регистрира кървене от язвите, което налага ендоскопска хемостаза (кръвоспиране). Стига се до хирургична операция с отстраняване на част от стомаха (дистална гастректомия). По време на операцията се открива, че тялото на стомаха е плътно прикрепено към коремната стена и в стомашната стена се вижда дефект с диаметър около 5 cm.
Каква е диагнозата?
Това е пациент със стомашни язви и отрицателен резултат за бактерията Helicobacter pylori. Диференциалната диагноза включва:
1) Инфекция – поради придружаващата белодробна туберкулоза, възможността за стомашно засягане трябва да се има предвид. Стомашната туберкулоза е рядка и противотуберкулозното лечение е неефективно, което прави диагнозата малко вероятна.
2) Лимфом – пациентът има симптоми тип В, като висока температура и загуба на тегло, както и стомашни язви с неправилна форма, но многобройните биопсии не показват лимфом
3) Автоимунни заболявания като болест на Крон и системни васкулити може да доведат до язви, но изолираното засягане на стомаха е рядко. Болестта на Бехчет обикновено протича с единична голяма язва, подобна на кратер, както и с язви в устната кухина, каквито тук няма.
4) Цитомегаловирусна инфекция – хистологичното изследване от хирургичния препарат показва хронично възпаление на стомашната лигавица, мултифокални лимфоцитни агрегати, формиране на улцерации, частична пенетрация към мускулния слой и CMV инклузионни тела. Имунохистохимичното изследване за CMV е положително. Оцветяванията за EBV и туберкулоза са отрицателни. Окончателната диагноза е цитомегаловирусен гастрит с язви.
Цитомегаловирусът може да причини опортюнистични инфекции при хора с намален имунитет. Може да засегне множество органи. При лица с нормален имунитет, най-често се засягат червата с коремна болка, висока температура и кръв при изхождане. Васкулитът е вторичен при CMV инфекция и може да причини исхемични промени с рефрактерни на лечение язви.
Не винаги при CMV инфекцията има положителни серологични маркери. Между 40% и 80% от пациентите с нормален имунитет имат негативен серумен антиген и негативен CMV ДНК резултат. Диагнозата е трудна за поставяне по време на гастроскопия поради неспецифичната морфология.
Лечението се провежда с венозен ганцикловир или форскарнет. Препоръчва се извършване на контролна гастроскопия преди спиране на терапията, която обикновено продължава 2-3 седмици.
Пациентът получава венозен ганцикловир за 5 седмици и след това продължава с лекарството през устата. Жената остава в болница около 4 седмици и се възстановява напълно, като вече няма коремен дискомфорт. При изписването индексът на телесна маса (BMI) се е повишил до 16.6.
Източник: Song K, Zhou Q, Wu D. A rare cause of refractory gastric ulcer. Gastroenterology. 2023 Apr 11:S0016-5085(23)00588-7.
