35-годишен мъж отива в спешно отделение поради висока температура и болка в корема и кръста. Преди 1 месец е диагностициран с болест на Крон и анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев). Началната компютърна томография (преди месец) показва засягане на цялата стена на тънкото и дебелото черво (трансмурален илеоколит), без видими фистули и абсцеси (снимки отдолу в коментар). Открива се и двустранен сакролиеит, типичен за болестта на Бехтерев, без засягане на периферни стави. Препоръчано е лечение с anti-TNF медикамент, но пациентът го отказва поради липса на средства и неудобство за вливанията. Започнато е лечение с кортикостероид (метилпреднизолон) и сулфасалазин, което е ефективно за облекчаване на симптомите в първия месец след диагнозата. Дозата на стероида постепенно се намалява, докато пациентът не вдига висока температура преди 4 дни.
В спешното отделение телесната температура е 38,4, кръвното налягане – 74/44, пулс 84/мин, а коремът е неболезнен. Левкоцитите са нормални 8.64. Възпалителният маркер CRP е повишен 116, както и прокалцитонин 61. Установява се висок D-димер 13.8. Чернодробните ензими също са повишени – AST 91, ALT 223. Компютърната томография на гръдния кош е нормална. Ехографията на черва не открива данни за абсцес в коремната кухина, нито прогресия на възпалителното заболяване. Пациентът не е имал сърдечносъдови заболявания. Тъй като китайските лекари подозират тежка инфекция е започнато лечение с вливания и антибиотик (цефоперазон-сулбактам). Кръвното налягане се възстановява до 105/70, а температурата флуктуира между 37,8 и 38,4.
На втория ден от болничния престой пациентът развива още по-висока температура, гърчове, губи съзнание и изпада в кома. Веднага е интубиран и е започната механична вентилация. Артериалното pH е ниско 7.17. Анионната разлика и лактатът са повишени. Компютърната томография на черепа и мозъка е нормална, а на гръдния кош открива новопоявил се двустранен пневмонит и плеврални изливи. Компютърната томография на корема установява тромбоза в илеоколичната вена, субмезентериалната вена, порталната вена и периваскуларно възпаление. Въздушни мехурчета се виждат в горната мезентериална вена, както и уголемяване на черния дроб (снимка отдолу в коментар). В същото време възпалението на червото не изглежда по-лошо спрямо това преди един месец. Пациентът е в прекалено тежко състояние и не подлежи на оперативна интервенция. Въпреки лечението на септичен шок с вливания, антибиотик и вазопресорна поддръжка, пациентът умира само 10 часа по-късно. След няколко дни се получава резултат от положителна хемокултура за бактерията E.coli.
Каква е причината, довела до бърза смърт?
Случаят представя рядко, но смъртоносно усложнение на болестта на Крон – фистула (комуникация) между черво и вена – ентеровенозна фистула. Тя се потвърждава от тромбозата, периваскулита и въздушните мехурчета в мезентериалната венозна система.
Ентеровенозната фистула е изкючително рядко усложнение. Досега са описани само три случая и всички от тях стигат до спешна операция. Двама се възстановяват успешно, а един от пациентите умира след неконтролируем сепсис и чернодробна недостатъчност. Повечето пациенти имат коремна болка, висока температура и втрисане. Състоянието им бързо се влошава поради системната инфекция, която води до септичен шок.
Усложнението изисква ранна диагноза и спешна операция, които могат да спасят живота на пациента.
Източник: Tang J, Li Q, Chao K. A Rare Cause of Rapid Death in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2023;165(3):545-547.
