60-годишна жена се оплаква от трудно преглъщане на твърди и течни храни. Тя е с трансплантирано сърце и черен дроб поради транстиретинова амилоидоза. След трансплантацията е на лечение с имуносупресорите такролимус, микофенолат мофетил (MMF) и преднизон. Също така приема сулфаметоксазол/триметоприм и валганцикловир за профилактика на инфекции.
Прегледът и лабораторните изследвания са нормални. По време на гастроскопия от средната трета на хранопровода (снимка А) са взети биопсии с резултат, показан на снимка В. Въпреки приложението на висока доза инхибитор на протонната помпа и неколкократни разширения (дилатации) на хранопровода, симптомите остават непроменени.
Каква е най-вероятната диагноза?
Гастроскопията показва дълго доброкачествено стеснение (стеноза с вътрешен диаметър 8 mm и дължина 4 cm) в средната трета на хранопровода. Стесненият участък е разширен с дилататор до 11 mm. Биопсиите показват разпространено разязвяване с фибринопурулентен ексудат и възпалена гранулационна тъкан. Няма белези за гъбична или вирусна инфекция, нито за злокачествено заболяване.
Поставена е гастростома за хранене. През следващата година въпреки терапията с инхибитор на протонната помпа и ежемесечни дилатации пациентът продължава да има оплаквания от трудно преглъщане. След категоричното изключване на инфекциозна причина, лекарите започват да подозират токсичност от лекарството микофенолат мофетил. След спирането му пациентът съобщава за значително подобрение. Контролна гастроскопия след 4 месеца показва широко отворен хранопровод с минимални промени по лигавицата.
Микофенолат мофетил може да доведе до гастроинтестинални странични ефекти, вкл. гадене, повръщане и диария. Най-често се засяга дебелото черво, където промените може да наподобяват тези при възпалително чревно заболяване или като при реакция на присадка срещу гостоприемник. В горната част на храносмилателната система, токсичността на микофенолат мофетил може да се изразява в промени като при употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) с локални промени до язвен езофагит, реактивна гастропатия и язви в дванадесетопръстника. Стесненията на хранопровода са редки.
Случаят подчертава необичайна причина за трудно преглъщане при пациент, който не се повлиява от терапия с инхибитор на протонната помпа.
Източник: Ahmed Z, Schwartz MR, Quigley EMM. Esophageal Stricture: Not Your Usual Culprit? Gastroenterology. 2022 Feb;162(2):399-400.
