59-годишна жена отива в спешно отделение поради болка в гърлото и зад гръдната кост от три дни. Тя има захарен диабет тип 2 от осем години и дискова херния в шийния отдел C4/C5 от четири години. Отрича високо кръвно налягане и рефлуксна болест. При подробно разпитване си спомня, че преди около месец неволно е погълнала пилешка кост с последваща болка в гърлото, която е отминала спонтанно след два дни. Сега е с нормална телесна температура, няма коремна болка, нито кървене.
Прегледът е нормален. Лабораторните резултати показват повишена стойност на левкоцитите 11.32 и повишена кръвна захар на гладно 10.63. Компютърната томография на глава и шия потвърждава чуждо тяло с костна плътност зад гълтача (ретрофарингеално пространство) – снимка А.
Пациентката е хоспитализирана и е проведена гастроскопия. Забелязана е подута зона с гноен секрет около входа на хранопровода (снимка В). След промиване с физиологичен разтвор се установява ход, в който се открива и отстранява пилешка кост с размери 2 х 2 х 20 mm. Процедурата протича без усложнения и без кървене.
На четвъртия ден след манипулацията пациентка внезапно развива парализа на четирите крайника, няма никаква мускулна сила и движения в тях. Продължава да усеща лек допир и болкови стимули. Тя е в съзнание и е ориентирана за състоянието си. Двустранно симптомът на Бабински е положителен.
Каква е най-вероятната диагноза?
Незабавно е проведено магнитно-резонансно изследване, което показва гнойна колекция пред гръбначния стълб (превертебрално) и епидурално. Установява се притискане на гръбначния мозък. Диагнозата е перфорация на хранопровода с компресивна миелопатия поради епидурален абсцес. Вижте снимки отдолу в коментар.
Започнати са венозни антибиотици и пациентката е насочена към неврохирург за евакуация на инфекцията, двуетапна декомпресивна ламинектомия (с преден и заден достъп, съответно) и шийна дискектомия. Микробиологичното изследване на промивната течност доказва бактерията Streptococcus anginosus. Пациентката възстановява напълно мускулната си сила една седмица след неврохирургичната операция. След изписването от болница се провежда 4-седмичен антибиотичен според антибиограмата. При контролен преглед след една година тя няма нови оплаквания, нито неврологични последици.
Епидуралният абсцес след перфорация на хранопровод е изключително рядка причина за компресивна миелопатия. Гнойни епидурални инфекции може да увредят гръбначния стълб чрез директно притискане или чрез нарушаване на кръвоснабдяването. Състоянието може бързо да се влоши и да доведе до необратими увреждания, ако парализата продължи повече от 48 часа. Обикновено се установяват повишени възпалителни маркери – левкоцити, CRP и СУЕ. Лечението е хирургично, последвано от дълъг антибиотичен курс. Хирургично затваряне на малки перфорации на хранопровода не е винаги задължително при малки фистули. Понякога поставянето на стент в хранопровода може да е по-добрият избор.
В заключение, перфорацията на хранопровода е рядка причина за компресивна миелопатия. Необходими са бързи диагностични и терапевтични процедури, за да се избегнат необратимите увреждания.
Източник: Quadriplegia After Removal of an Accidentally Ingested Chicken Bone Zhuang, Weitao et al. Gastroenterology, Volume 162, Issue 2, e11 – e13
