75-годишна жена постъпва в болница поради положителен фекален тест за окултно (скрито) кървене. Колоноскопията установява огромен полип на широка основа с размер 85 mm в долната част на ректума (снимка 1). Оптичната диагноза чрез увеличение и оцветяване с кристал виолет показва неправилна повърхностна структура (Kudo V). Лекарите подозират туморна инвазия в подлигавичния слой на чревната стена (снимка 2).
Пациентът е информиран за риска от рецидив, ако полипът се отстрани ендоскопски и е препоръчано оперативно лечение. Но жената отказва операция и японските лекари провеждат ендоскопска субмукозна дисекция (ЕСД), при която полипът е отстранен изцяло (en bloc, снимка 3). Хистологичният резултат демонстрира предимно добре диференциран аденокарцином с малък компонент на муцинозен карцином на върха на фронта на инвазия. Размерът на отстранения тумор е 85 х 75 mm и не се открива инвазия на злокачетвени клетки в лимфни и кръвоносни съдове. Всички резекционни линии са негативни (чисти), но туморът навлиза в дълбочина до 1500 микрометра, което, според препоръките, налага допълнително хирургично лечение. Пациентът отново отказва операция и избира стриктно проследяване. То се провежда чрез колоноскопия всяка година за първите 3 години и след това на всеки 3 години. Също така се извършва и компютърна томография с контраст всяка година.
След десет години (!) образните изследвания откриват бързо нарастващ лимфен възел в мезоректума с размер около 3 cm (снимка 4, стрелка, ПЕТ-КТ). Поради съмнение за рецидив пациентът се съгласява за операция и е проведена долна предна резекция. Хистологичният резултат показва метастаза от муцинозен карцином.
При хистологичното изследване на злокачествени полипи могат да се открият малки зони с муцинозен компонент в комбинация с предимно добре диференцирани аденокарциноми. Тези муцинозни компоненти са свързани с лоша прогноза, но нуждата от допълнително хирургично лечение е все още е спорна. Необходимо е внимателно обсъждане на ползите и рисковете при подобни пациенти.
Случаят демонстрира два ключови момента за раково трансформираните полипи: 1) важно е те да бъдат отстранени изцяло с един разрез (en bloc), което позволява да се направи адекватна хистологична оценка и 2) необходимо е патологичният доклад да опише рисковите фактори, като степен на диференциация, лимфоваскуларна инвазия, дълбочина на инвазия, засягане на резекционните линии, наличие на муцинозен компонент и др. Въз основа на рисковите фактори трябва да се вземе решение за нуждата от допълнително хирургично лечение с оглед възможността за рецидив.
Източник: Tanaka Y, Seishima R, Kurebayashi Y, Matsui S, Shigeta K, Okabayashi K, Kitagawa Y, Colorectal submucosal invasive carcinoma with a small mucinous component at the invasive front resulting in heterochronic metastasis, iGIE (2023)
