33-годишен бежанец от Афганистан постъпва в португалска болница поради хронична диария, силна отпадналост и загуба на 30% от телесното тегло в последните 6 месеца. Пациентът има 5 до 7 воднисти изхождания дневно, без примеси на кръв. Отрича минали оперативни намеси и не е фамилно обременен за заболявания на храносмилателната система. Скоро не е приемал никакви медикаменти или добавки. Пристигнал е в Португалия преди 4 месеца и е живял в лагер за бежанци.
Преди около 10 години е поставена диагноза глутенова ентеропатия, когато е имал подобни оплаквания. Тогава е проведена гастроскопия, но не са взети биопсии от дванадесетопръстника, нито са извършвани допълнителни изследвания. Мъжът спазва стриктна безглутенова диета.
Прегледът регистрира мъж в увредено състояние, с телесно тегло само 35 килограма (BMI 12.9), с бледа кожа и видими лигавици. Лабораторните изследвания показват ниски стойности на калий, магнезий и албумин, както и анемия с хемоглобин 110. Ехографията на коремни органи изключва напреднало чернодробно заболяване. Поради тежката кахексия и електролитни отклонения мъжът е хоспитализиран.
Фекалното изследване е отрицателно за инфекция с бактерии (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Vibrio, C. difficile), паразити (Giardia, Entamoeba) и вируси (Rotavirus, Adenovirus). Кръвното изследване за HIV e отрицателно. Установяват се понижени стойности на серумните имуноглобулини – IgG, IgM, IgA. Няма съществена загуба на белтък с урината. Лекарите първоначално поставят работна диагноза протеин-губеща ентеропатия.
Антителата за глутенова ентеропатия са отрицателни на фона на безглутенова диета, но поради ниските имуноглобулини са възможни фалшиво отрицателни резултати. Проведена е гастроскопия, която открива загуба на гънките в дванадесетопръстника и гранулиран вид на лигавицата (вижте снимка отдолу в коментар). Биопсиите показват атрофия на вилите и повишен брой интраепителни лимфоцити (над 40 на 100 клетки), без грануломи и без удебеляване на субепителния колагенов слой. Няма хистологични данни за злокачествено заболяване. Проведена е капсулна ендоскопия, която доказва дифузна атрофия в тънкото черво, без язви или други формации.
Генетичното изследване (HLA-DQ2 и HLA-DQ8 хаплотипове) е отрицателно и практически изключва диагнозата глутенова ентеропатия.
Каква е точната диагноза и какво е лечението?
Лекарите разглеждат многобройни диференциални диагнози, които последователно отхвърлят, съответно HIV, бактериална и паразитна инфекция, чревна туберкулоза и болест на Whipple, тънкочревен лимфом и COVID-19. Поради ниските стойности на всички имуноглобулини (неселективна хипогамаглобулинемия) лекарите се насочват към диагнозата комбиниран вариабилен имунен дефицит (CVID). Имунофенотипизиране на лимфоцитите показва липса на преходни В-клетки и плазмабласти, което доказва нарушено диференциране на В-клетките. Диагнозата комбиниран вариабилен имунен дефицит е потвърдена след слаб отговор към имунизация срещу тетанус и пневмококи.
Причината за диарията в случая е хронична инфекция с норовирус. PCR изследване на изхожданията потвърждава инфекцията, която може да се развие при имуносупресирани пациенти.
Общият вариабилен имунен дефицит е най-честата причина за първичен имунен дефицит при пълнолетни. Среща се при 1 на 50 000. Диагнозата се поставя при доказване на ниски стойности на серумните имуноглобулини, слаб имунен отговор при ваксинация към поне един антиген и изключване на вторични причини.
Започнато е лечение с венозен кортикостероид (prednisolone 1mg/kg) в комбинация с имуноглобулинова заместителна терапия (40g на всеки 4 седмици) и противовирусния медикамент рибавирин. Първоначално пациентът е хранен парентерално, а след това е преминато към ентерално захранване с олигомерни и полимерни формули и накрая към персонализирана диета. След 3-месечна хоспитализация пациентът е изписан успешно със значително подобрение и намаляваща схема на кортикостероида.
Тънкочревната атрофия е типична за хронични ентеропатии, които могат до доведат до нарушено усвояване на хранителните вещества (малабсорбция). В развитите страни най-честата причина е глутенова ентеропатия. Грешната начална диагноза в случая забавя правилното лечение.
Източник: João Correia, Andreia Freitas, António Marinho, Ana Ponte, Edgar Afecto, Manuela Estevinho; Small Bowel Villous Atrophy in a Young Patient: A Challenging Diagnosis. GE Port J Gastroenterol 2023;
