51-годишен мъж, който злоупотребява с алкохол, е откаран в спешно отделение поради повръщане на кръв. Гастроскопията открива разширени венозни съдове (варици) на стомаха, които са вързани. Образните изследвания показват тромбоза на порталната и лиеналната вена. Започнато е аннтикоагулантно лечение с варфарин и пациентът е изписан.
Пет дни по-късно той постъпва в друга болница с 5 нови епизода на повръщане на кръв (хематемеза). При всяко от повръщанията е загубил около 400 ясна червена кръв. Преляти са 5 банки еритроцитна маса и пациентът е транспортиран с хеликоптер до болница. По пътя повръща още веднъж около 500 мл кръв.
При постъпването е в състояние на шок, с артериално налягане 88/44 и пулс 112/мин. Хемоглобинът е 74, тромбоцитите 506, левкоцитите 16.8, INR 2. Останалите чернодробни показатели са нормални – билирубин 7, AST 18, ALT 36. Компютърната томография показва варици на стомаха и тромбоза на лиеналната вена. Проведена е спешна гастроскопия, която не открива разширени съдове в хранопровода. В стомаха има голямо количество прясна кръв, смесена със съсиреци. Въпреки аспирацията на течности в продължение на 45 минути, не може да се постигне адекватна визуализация на горната част на стомаха. Тъй като пациентът продължава да е хемодинамично нестабилен, американските лекари решават да поставят сонда на Блекмор за директно притискане (тампонада) на разширените съдове. Те го правят под директна визуализация по време на гастроскопията като въвеждат 50 мл въздух в стомашния балон. Рентгенография потвърждава, че балонът на Блекмор се намира в стомаха и той е допълнитлено раздут с още 250 мл въздух. Издърпан е нагоре и е фиксиран с макара с тежест около 500 грама. Малко по-късно е направена нова рентгенова снимка, показана отдолу.
Каква е диагнозата и какво трябва да се направи?
Рентгеновото изследване на гръдния кош показва ятрогенен (т.е. причинен от медицинските дейности) пневмоторакс, пневмомедиастинум и възможен пневмоперикард. Пациентът отново става хемодинамично нестабилен и телесната температура се повишава, дишането е затруднено. Това е перфорация на хранопровода след поставяне на сондата на Блекмор. Балонът е изваден и е поставен гръден дренаж. Започнати са венозни антибиотици и противогъбични медикаменти. Нова гастроскопия установява перфорация в долната част на хранопровода с размер около 3 cm. Проведена е консултация с гръдни хирурзи, които заявяват, че пациентът е прекалено рисков за операция. Вляти са още 7 банки еритроцитна маса и 2 банки прясно замразена плазма. Спешна КТ ангиография показва тромбоза на лиеналната вена, но няма активно кървене. В хранопровода е поставен стент с голям диаметър. Лечението е продължено е с агресивни реанимационни мерки. След два дни контролна гастроскопия показва, че кървенето е спряно и вариците на стомаха са декомпресирани. Поставена е тръба за захранване. След три седмици в интензивно отделение пациентът вече е хемодинамично стабилен и преминава операция за отстраняване на слезката с цел лечение на стомашните варици.
Кървенето от варици е тежко усложнение на чернодробната цироза. Смъртността в рамките на 6 седмици е около 25%. Началното лечение включва реанимационни мерки, антибиотици и кръвопреливане за поддържане на хемоглобин 70 g/L. Научният консенсус Baveno VI препоръчва лечение на стомашни варици с инжектиране на лепило цианоакрилат, но този метод е неуспешен за спиране на кървенето в около 10-20% от случаите. Препоръчва се образно изследване (напр. КТ) за установяване на наличен съдов шънт и за преценка за интервенционални процедури като TIPS, BRTO и PARTO.
Тампонадата със сонда на Блекмор си остава важна спасителна техника при кървящи пациенти и всеки гастроентеролог трябва да знае как да поставя сондата. Разкъсването на хранопровода е рядко, но тежко усложнение. Може да настъпи дори при правилно позициониране на сондата поради ранимостта на лигавицата и некроза от притискане. Ключово е ранното разпознаване на усложнението, защото смъртността достига 40%. За потвърждаване на диагнозата се използва рентгенография, компютърна томография и ендоскопия. Лечението включва нищо през устата, венозни антибиотици и противогъбични медикаменти, както и дренаж. Пациентите обикновено са с висок риск от спешна операция. Перфорацията може да се затвори чрез клипсове или ушиватели по време на гастроскопия. Друг метод на лечение е поставяне на стент в хранопровода, който да покрие перфорацията до заздравяването ѝ.
Пациентът остава в интензивно отделение общо 2 седмици и няма ново кървене. След операцията за отстраняване на слезката е премахнат стента в хранопровода. Допълнителни изследвания откриват JAK2 мутация, която е най-вероятната причина за тромбозата на лиеналната вена и вариците на стомаха. Пациентът е изписан за домашно лечение с антикоагулантно лечение с варфарин и хидроксиурея за новодиагностицирана есенциална тробоцитоза. При проследяване няма нови епизоди на кървене.
Източник: 2 AM In The ICU: What Could Go Wrong Walayat, Saqib et al. Gastroenterology
