47-годишна жена от дълги години има отпадналост, епизодична тахикардия (учестен пулс) и поява на мехури по кожата след излагане на слънчева светлина. Засегнатите области стават хиперпигментирани и зарастват бавно. Пациентът има затлъстяване, захарен диабет тип 2 и намалена функция на щитовидната жлеза, за което приема метформин и левотироксин.
Прегледът установява нормално артериално налягане и учестен пулс до 120/мин. Забелязана е съвсем дискретна хиперпигментация по ръцете (снимка 1). Няколко други кожни изменения в различни стадии на зарастване са открити около лактите (снимка 2). Окосмяването по бузите е по-изразено (хипертрихоза). Коремният статус е напълно нормален и жената няма коремни оплаквания. Всички лабораторни показатели са в референтни граници с изключение на леко повишена алкална фосфатаза 145 (норма < 104). Ехографското изследване установява омазняване на черния дроб и камъни в жлъчния мехур, но без разширени жлъчни пътища.
При допълнително разпитване пациентът съобщава, че далечен роднина има сходни кожни изменения и е бил посъветван да избягва слънчева светлина. Иначе жената няма фамилна обремененост за злокачествени и стомашно-чревни заболявания.
Каква е диагнозата?
Фоточувствителността, кожните изменения и фамилната обремененост насочват към порфирия, като порфирия кутанеа тарда или порфирия вариегата. Общите порфирини в урината са в нормални граници. Бързият скринингов тест за профобилиноген в урината (тест на Хьош) е отрицателен. Въпреки това нормални резултати на двете изследвания са възможни при безсимптомни случаи, когато изследването се провежда извън остър пристъп на порфирия или при наличие само на кожни симптоми. Поради силното подозрение за порфирия са проведени допълнителни специализирани изследвания. Флуоресцентна емисионна спектроскопия на кръвна плазма демонстрира характерен емисионен пик на 626 nm – специфична находка за порфирия вариегата (снимка отдолу в коментар). Последващо генетично изследване доказва мутация в PPOX гена, което потвърждава диагнозата порфирия вариегата.
Порфирия вариегата е автозомно доминантно наследствено заболяване, причинено от мутация в PPOX гена, който кодира PPOX ензима, компонент от биохимичния път за синтез на хем – съставна част на хемоглобина. Честотата на порфирия вариегата в Европа е около 0.5 на 100 000, но е далеч по-висока в ЮАР, където достига 3 на 1000 поради мутация, донесена от нидерландец през 1688 г. (founder mutation).
Латинският термин порфирия вариегата е използван първоначално, за да подчертае разнообразните клинични прояви и вариращите оплаквания при различните пациенти. Най-чести са кожните изменения, наподобояващи класически фотодерматит. Засегнати са изложените на слънце участъци, като ръцете и лицето. Промените може да включват задебеляване, белези, милиуми, варираща пигментация и хипертрихоза.
Порфирия вариегата може да причини и остри невровисцеални атаки (пристъпи), които са неразличими от тези при остра интермитентна порфирия. Те протичат с коремна болка, повръщане, повишено артериално налягане, тахикардия, напрегнатост, гърчове, мускулна слабост, която може да прогресира до квадриплегия и дихателна парализа. Описана е и чревна интусусцепция (телескопиране). Острите епизоди не са характерни преди навършване на пубертет и често се предизвикават от специфични стимули – някои лекарства, ендокринни фактори и консумация на алкохол. По време на острите атаки урината може да стане червеникаво-кафява, което отразява термина „порфирия“, произхождащ от гръцката дума за лилав.
Диагнозата се поставя чрез биохимични тестове и се потвърждава чрез доказване на мутация в PPOX гена. По време на остри атаки началните изследвания трябва да включват делта-аминолевулинова киселина (ДАЛК), порфобилиноген (ПБГ) и креатинин в урината. Налични са и бързи скринингови тестове (напр. на Хьош) за оценка на порфобилиноген в урина. Важно е да се отбележи, че извън остър епизод нивата на ДАЛК и ПБГ може да са нормални.
Острите атаки при порфирия вариегата се лекуват с вливания на глюкоза, подобно на другите остри порфирии. Терапията включва и обезболяване, медикаменти срещу повръщане, контрол на артериалното налягане и корекция на електролитните нарушения. Пациентите трябва да се инструктират да избягават провокиращи фактори, като алкохол и порфириногенни медикаменти (барбитурати, фенитоин, тиопентал, рифампицин и др.). Лекарите трябва да проверяват всяко ново лекарство дали е потенциално опасно за пациенти с доказана порфирия (например в специализирани сайтове като IPNET). При тежки, рефрактерни на лечение случаи може да се обмисли дори чернодробна трансплантация.
Пациентите с кожни изменения трябва да носят подходящи дрехи за предпазване от слънчевата светлина. Кожните промени са хронични, заздравяват бавно и не съществува специфично лечение за тях. Пациентите трябва ежегодно да бъдат изследвани за чернодробно или бъбречно увреждане. Рискът от възникване на първичен чернодробен рак, дори при напълно нормални чернодробни ензими или цироза, е повишен. Препоръчва се скрининг за чернодробен рак с ехография на коремни органи на всеки 6 месеца след навършване на 50-годишна възраст.
Пациентът от случая е информиран за характера на заболяването и потенциалните рискови фактори, които може да провокират нови оплаквания. Оказва се, че жената е родена и израснала в село около Велинград – „ендемичен“ район за порфирия вариегата.
Случаят илюстрира типично протичане на порфирия вариегата само с кожни изменения. Навременната диагноза е важна за избягване на остри атаки и дългосрочни усложнения. Порфирия трябва да бъде включвана в диференциалната диагноза на различни кожни промени.
Източник: SUNLIGHT’S DARK SIDE: A CASE OF SUBTLE SKIN LESIONS AND HYPERPIGMENTATION Mitev, Stefan et al. Gastroenterology
