45-годишен мъж е откаран в спешно отделение поради внезапно повръщане на голямо количество кръв. В последните 6 месеца е забелязал прогресивно подуване на шията и лицето. Той е с терминална бъбречна недостатъчност поради вродено заболяване и е на хемодиализа през последните 30 години. Няма данни за хронична чернодробна болест.
Прегледът установява дифузен оток на шията и лицето, разширени повърхностни вени в горната част на гръдния кош, както и пулсираща артерио-венозна диализна фистула на лявата ръка. Пациентът е интубиран и е проведена спешна гастроскопия. На 25 см от резците, в хранопровода е открита показаната на снимката кървяща формация.
Каква е диагнозата?
Пациентът има кървящи варици (разширени венозни съдове) в горната трета на хранопровода, известни като „downhill“ (проксимални) варици. Проведено е връзково лигиране на кървящия съд (снимка В в коментар отдолу). Компютърно-томографска венография на гръдния кош показва запушен стент между дясна брахиоцефалична вена и горната куха вена (снимка С в коментар отдолу), както и разширена вена азигос. Проведена е перкутанна балонна ангиопластика на запушения стент (снимка D отдолу) и след процедурата отокът на шията и лицето бързо спада. Няма нови епизоди на кървене.
Проксималните (downhill) варици на хранопровода възникват най-често поради запушване на горната куха вена. Това може да стане по различни причини – злокачествени заболявания, медиастинална фиброза и поставяне на централен венозен катетър. Запушването води до отклонване на венозното оттичане към вена азигос и след това към вените в горната част на хранопровода. Така се стига до формиране на downhill варици. За спиране на кървенето най-често се прилага ендоскопско връзково лигиране. Основното лечение е насочено към премахване на причината, довела до формирането на варици.
Лекарите трябва да подозират проксимални варици при пациенти на хемодиализа с централен венозен катетър, които внезапно започнат да повръщат кръв (хематемеза).
Източник: An Uncommon Cause of Hematemesis in a Patient With End-stage Renal Disease Lee, Sean Kien-Fatt et al. Gastroenterology, Volume 162, Issue 2, 404 – 405
