54-годишна жена постъпва в болница поради пожълтяване на кожата, гадене и лесна уморяемост от 1 месец. Тя има диабет и артериална хипертония. Скоро не е започвала нови лекарствата, няма контакт с инфекциозно болни и не е чувствала коремна болка.
Лабораторните резултати показват ниски стойности на електролитите натрий Na 114, K 2.9 и Cl 79. Стойностите на кръвната захар 8.7, креатинин 158, урея 15.7, AST 105, ALT 59, общ билирубин 454 и алкална фосфатаза 1966 са повишени. Установява се нисък серумен албумин 26 g/l и високи тромбоцити 697/ml.
Компютърната томография показва силно уголемен жлъчен мехур с мекотъканна формация, подозрителна за карцином. Вижда се разширение на жлъчните пътища в черния дроб поради обструкция (запушване) в областта на дванадесетопръстника от уголемени околни лимфни възли. Панкреасът изглежда нормален.
Защо електролитите имат такива стойности, каква е диагнозата и какво трябва да се направи?
Пациентът трябва да бъде подготвен за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Ниската стойност на натрий (хипонатремия) отразява нарушения баланс между общото количество течности в организма и серумния натрий. Първата стъпка при нисък натрий е изчисляване на серумния осмолалитет, който разграничава истинска хипонатремия от псевдохипонатремия. При пациентката серумният осмолалитет е нормален (285 mmol/kg), което потвърждава диагнозата псевдохипонатремия.
Псевдохипонатремия е лабораторен артефакт поради начина на обработване на кръвните проби. За определяне на електролитите повечето лаборатории използват индиректна потенциометрия с йон-селективен електрод (ISE). При измерването се налага разреждане на серумната проба. Точността на метода зависи от предположението, че обемът вода в серума или плазмата е ~93%, а останалите 7% са заети от липиди и белтъци. Индиректното ISE измерване може да даде фалшиво нисък резултат за натрий, ако липидите и/или белтъците са силно повишени в пробата. В този случай неводната фракция ще бъде повече от 7%, затова разредената проба, подадена към електрода, ще съдържа по-малко натриеви йони, отколкото ако водната част бе стандартно 93%. Причината за псевдохипонатремия в случая е натрупването на липопротеин Х (LPX) в серума поради обструктивна жълтеница.
Пациентите със запушване на жлъчните пътища може да имат нисък натрий поради различни причини. Измерването на серумния осмолалитет и оценката на водния статус може да диференцира между хиповолемична хипонатремия (при дехидратация и инфекции), еуволемична хипонатремия (при ендокринни заболявания като недостатъчност на надбъбречните жлези и хипотиреоидизъм), хиперволемична хипонатремия (при цироза и съдречна недостатъчност) и псевдохипонатремия (като в представения случай). Хиповолемичната хипонатремия се лекува чрез внимателно заместване с разтвори, които имат по-висок осмолалитет от този в урината. Ограниченият прием на течности (жадуване) и употребата на диуретици може да са полезни при еуволемия или хиперволемия. Псевдохипонатремия може да се наблюдава при излишък на липиди (хипертриглициридемия) или белтъци (множествен миелом) в плазмата и представлява фалшиво нисък резултат. Необходимо е лечение на подлежащата причина, а не на самата стойност на натрия.
Липопротеин Х има молекулна структура, подобна на тази на липопротеините с ниска плътност (LDL). При тежка холестаза жлъчният липопротеин попада в плазмата и се свързва с албумин, за да формира липопротеин Х, като става основна част на LDL. При пациента от случая липидният статус е следният: общ холестерол 27.3, HDL 0.88 и триглицериди 3.27. Разликата се дължи на натрупването на липопротеин Х. Лечението е насочено към преодоляване на жлъчната обструкция. Други холестатични заболявания, като първичен билиарен холангит и първичен склерозиращ холангит също може да протичат с псевдохипонатремия. Лекарите трябва да знаят, че силното повишение на холестерола в такива ситуации може да доведе до фалшиво нисък резултат на електролитите – Na, K и Cl.
Тъй като псевдохипонатремията не е противопоказание, при пациента е проведена ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и е поставен стент. Биопсията на формацията в жлъчния мехур потвърждава аденокарцином. Освен поставения стент, лечението продължава и със секвестранта на жлъчни киселини холестирамин 2 х 4g дневно и урсодезоксихолева киселина 2 х 300мг дневно. Жената е изписана със значително лабораторно подобрение, но стадирането на рака показва, че той не може да бъде опериран. Насочена е за химиотерапия с цисплатина и гемцитабин, както и имунотерапия с дурвалумаб.
В заключение, псевдохипонатремия може да се наблюдава при жлъчна обструкция поради натрупване на липопротеин Х и може да имитира други причини за истинска критична хипонатремия. Лекарите трябва да изчислят серумния осмолалитет и да оценят обема течности преди да пристъпят към лечение.
Източник: A Rare Case of Hyponatremia and Gallbladder Cancer Gorrepati, Venkata Subhash et al. Gastroenterology, Volume 164, Issue 7, e6 – e8
