Поредица от странни грешки води до трудна диагноза
68-годишен мъж със захарен диабет има диария от около месец. Преди 2 месеца е установен абсцес в устната кухина, наложил разрез и дренаж. Предписан е антибиотичен курс с клиндамицин. След един месец абсцесът е изрязан хирургично и е предписан антибиотичен курс с амоксицилин + клавуланова киселина. Няколко дни по-късно пациентът развива водниста диария, която персистира и след завършване на антибиотика.
В спешното отделение левкоцитите са 9.36. Проведена е компютърна томография на корем с контраст, която показва дифузно задебеляване на стената на дебелото черво. Проведен е фекален PCR тест за 21 чести стомашни патогена, чиито резултати са докладвани като негативни. Не е изпратена самостоятелна PCR проба за Clostridium difficile. Предписан е нов антибиотичен курс с левофлоксацин и метронидазол, след което пациентът е изпратен вкъщи.
След две седмици той се връща в спешното отделение с влошаване на коремната болка, слабост и водниста диария до 10 изхождания дневно. Консултиран е с гастроентеролог. Предходна рутинна колоноскопия преди 7 месеца е с нормален резултат. Лабораторните изследвания този път показват повишени левкоцити 24 с неутрофилия (93%). Останалите биохимични изследвания са нормални. Повторена е компютърната томография и се регистрира влошаване на дифузното задебеляване на стената на дебелото черво. Взета е фекална проба за PCR за C. difficile и емпирично е започнат антибиотикът ванкомицин 4 х 250 mg per os. PCR резултатът излиза отрицателен. Проведена е сигмоидоскопия след почистване с клизми, която установява псевдомембрани. Хистологичният резултат е докладван като колит със слаба активност, пръснати неутрофили, муцин и реактивни пост-възпалителни промени, без белези за хроничност. По време на ендоскопията е аспирирана фекална проба за ново PCR изследване за C. difficile, което отново е с отрицателен резултат.
Каква е най-вероятната причина за диарията и какво е лечението?
В следващите 48 часа пациентът се подобрява на фона на лечение с орален ванкомицин. Поради силното съмнение за C. difficile инфекция лекарите се свързват с микробиологичната лаборатория. Ново разглеждане на началните резултати от фекалната проба установява, че резултатът отпреди 2 седмици за C. difficile е бил положителен, но не е докладван като такъв (!!!) в съответствие с лабораторния протокол. Диагнозата е псевдомембранозен колит поради инфекция с Clostridium difficile и два последващи фалшиво отрицателни резултата от PCR тестове.
Пациентът е получил метронидазол, който може да е довел до частичното повлияване на инфекцията и да е причина за последващите фалшиво отрицателни резултати. Лекарите приемат тази хипотеза като малко вероятна, тъй като пациентът се е влошил при последното отиване до спешното отделение. Друга хипотеза е погрешно етикиране на първата проба и разреждане на втората при аспириране през апарата по време на ендоскопията. В статията пише, че нито едната от хипотезите не е особено убедителна и на практика няма обяснение за наблюдаваните фалшиво отрицателни резултати.
Псевдомембранозният колит се е превърнал в синоним на инфекция с бактерията C. difficile. Но макар и рядко, други заболявания също могат да дадат псевдомембрани, като са описвани в отделни клинични случаи – възпалителни чревни заболявания, исхемия, токсини, медикаменти и други инфекциозни причинители. Тези диференциални диагнози са отхвърлени при пациента.
Пациентът постепенно се възстановява и симптомите отшумяват. Клиничният случай е изключително показателен, че диагнозата се поставя въз основа на анамнезата за диария след антибиотичен курс и типични образни находки при отрицателни PCR резултати.
Лекарите трябва да са наясно с рисковете от фалшиво отрицателни резултати, които може да са по-чести, отколкото си представяме.
Източник: Hiding in plain sight Choy, Alexa M et al. Gastroenterology
