71-годишен мъж с пристъпно предсърдно мъждене и рак на простатата внезапно развива силна коремна болка, подуване, гадене и прогресивно влошаващото се повръщане през последните 2 дни. Преди 4 дни успешно е проведена радиофреквентна аблация за предсърдното мъждене. При процедурата са приложени 35 W около двете страни на белодробните вени. В момента пациентът е на лечение с flecainide, pantoprazole, rivaroxaban и simvastatin.
Прегледът в спешното отделение установява телесна температура 37.0 градуса, артериално налягане 118/68, пулс 58/мин, дихателна честота 18/мин, кислородна сатурация 100%. Коремът е значително подут, с дифузна болезненост, но без белези на перитонеално дразнене. Лабораторните изследвания на хемоглобин, левкоцити, биохимичен панел и липаза са нормални. Проведена е компютърна томография на корем, от която виждате репрезентативни образи.
Каква е диагнозата и какво трябва да се направи?
Първата снимка показва силно разширение на стомаха и тънките черва до нивото на дисталния илеум. На втората снимка се вижда значително количество задържана храна в стомаха. Третата снимка показва нормален образ на съдовете trunkus celiacus и горна мезентериална артерия.
Диагноза е увреда на блуждаещия нерв (nervus vagus) след аблационната терапия за предсърдно мъждене, водеща до тежка гастропареза и/или илеус (чревна непроходимист). Увредата на нерва най-вероятно се дължи на използваната термална енергия в непосредствена близост. По време на процедурата може да се мониторира температурата в хранопровода за намаляване на усложненията. Предходно проучване показва, че увреда на блуждаещия нерв се наблюдава при 0.2% от хората с мониториране, спрямо 2.5% от тези без мониториране на температурата.
Блуждаещият нерв води началото си от продълговатия мозък и контролира перисталтиката на стомаха и част от червата. Трябва да се мисли за увреда на nervus vagus, когато пациентите развият тежко гадене и повръщане след аблация за предсърдно мъждене.
След като лекарите изключват тромбоемболия е започнато консервативно лечение чрез назогастрална декомпресия, която обикновено е достатъчна при повечето пациенти. Но на петия ден пациентът отново развива тежко повръщане, подуване и има образни данни за чревна непроходимост. Приложен е мускариновият агонист bethanechol. Понякога се използват и мотилинови агонисти като еритромицин. Добавянето на bethanechol води до бърззо подобрение на коремното подуване и повръщането. Повечето докладвани случаи демонстрират подобно подобрение на оплакванията в рамките на 3 седмици.
Източник: Nausea, Vomiting, and Abdominal Distention after Atrial Fibrillation Therapy Estes, Kaitlyn et al. Gastroenterology
