35-годишна жена постъпва в болница поради загуба на апетит и 5 килограма телесно тегло, висока температура до 38.8 и нощно изпотяване от около месец. Преди една година е поставена диагноза болест на Крон, засягаща крайната част на тънкото черво (терминален илеум). Възпалителното чревно заболяване е успешно лекувано с инфликсимаб и азатиоприн, като се постига дълбока ремисия, поддържана от поне 4 месеца. Жената няма коремни и дихателни оплаквания, нито болки в ставите.
Лабораторните изследвания показват нормални стойности на пълната кръвна картина, повишени възпалителни маркери CRP 74 и СУЕ 74. Чернодробният панел демонстрира промени като при аниктерична холестаза – ALP 3595, GGT 853, AST 60, ALT 24, общ билирубин 17. Автоимунен панел е изцяло нормален, включващ следните тестове – C3, C4, ревматоиден фактор, антикардиолипинови антитела, криоглобулини, pANCA, ANA, anti-Sm, anti-RNP, anti-CCP, anti-dsDNA и антифосфолипидни антитела. Серумният ангиотензин конвертиращ ензим (ACE) е повишен 290 mcg/L. Допълнителни изследвания (кръв, урина, фецес) изключват инфекциозни причнители – HIV, EBV, CMV, сифилис и уринарен Histoplasma capsulatum антиген. Тестът за туберкулоза (IGRA) е отрицателен.
Компютърната томография на гръдния кош открива дифузни микронодуларни центрилобуларни засенчвания с размер 1-2 mm и уголемени лимфни възли в областта на белодробните хилуси (снимка отдолу в коментар). Образното изследване на корема установява уголемени ретроперитонеални лимфни възли, повишени размери на черния дроб и слезката (хепатоспленомегалия) и неразширени жлъчни пътища. Оцветяването за туберкулозни бактерии и микробиологичната посявка от бронхоалвеоларен лаваж са отрицателни. Проведена е колоноскопия, която открива нормална лигавица на цялото дебело черво и крайната част на тънкото черво (терминален илеум) – болестта на Крон е в ендоскопска ремисия.
Поради лабораторните данни за холестаза е проведена чернодробна биопсия. Хистологичният резултат показва множество неказеозни грануломи с гигантски клетки тип Лангханс.
Каква е диагнозата?
Първоначално бразилските лекари подозират реактивация на хронична грануломатозна инфекция (напр. туберкулоза) или инвазивна гъбична инфекция на фона на имуносупресивна терапия с anti-TNF медикамент за болестта на Крон. Но подобни инфекции са изключени чрез проведените тестове, което насочва към търсене на системно заболяване с формиране на грануломи. Повишената стойност на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), образните находки и множеството неказеозни грануломи поставят диагнозата (парадоксална) саркоидоза поради anti-TNF лечение.
Навременната и точна диагноза саркоидоза може да е трудна за поставяне поради разнообразните оплаквания и липсата на единен потвърждаващ тест. Необходимо е да се изключат други имитиращи заболявания – най-вече вирусни и грануломатозни инфекции, автоимунни заболявания и тумори.
Саркоидозата е системно грануломатозно заболяване с неясна етиология. Най-често засяга белите дробове и лимфните възли в гръдния кош. Чернодробната саркоидоза е най-честата извънторакална локализация. До 50% от пациентите може да имат увреждане на черния дроб с неговото уголемяване, повишени ензими и хистологични промени с неказеозни грануломи.
Парадоксалната саркоидоза, причинена от терапия с anti-TNF медикамент (инфликсимаб), е изключително рядка. В скорошен научен обзор са описани около 90 случая на саркоидоза на фона на лечение с anti-TNF медикамент, като само 6 пациенти са с подлежащо възпалително чревно заболяване. Подобен страничен ефект е парадоксален, защото серумното ниво на TNF (тумор некротизиращ фактор) е свързано с тежестта на саркоидозата. Освен това anti-TNF медикаменти може да се използват за лечение на саркоидоза. От друга страна, е добре известно, че anti-TNF терапията може да даде парадоксални странични реакции, като псориазис, васкулит, системен лупус и много рядко саркоидоза.
Лечението с азатиоприн и инфликсимаб е спряно и е започнат кортикостероид (преднизон 40 мг дневно). Оплакванията на пациента бързо намаляват и изчезват, а възпалителните маркери се нормализират в рамките на две седмици. Жената остава на кортикостероидно лечение за осем месеца с постепнно намаляване на дозата до 5 мг седмично след четвъртия месец. На шестия месец има пълно нормализиране на чернодробните ензими и нивото на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ). Образните находки в гръдния кош и коремната кухина се нормализират.
Преминато е към лечение с биологичния медикамент устекинумаб. След осем месеца няма рецидив на саркоидозата.
Случаят илюстрира, че парадоксална саркоидоза, индуцирана от anti-TNF терапия, трябва да се включва в диференциалната диагноза на системни симптоми и интрахепатална холестаза, особено след изключване на по-чести причини, като инфекции.
Източник: Persistent constitutional symptoms and cholestasis during anti-TNF therapy as a harbinger of a surprising condition Fonseca Chebli, Julio Maria et al. Gastroenterology
