Клиничен случай – възпалителен синдром при имунно възстановяване (IRIS)

34-годишен мъж с известна HIV инфекция постъпва в болница поради загуба на килограми, нощни изпотявания и подуване на корема. Той е емигрирал от източна Европа в САЩ преди 3 години. Съобщава, че от години има лесна уморяемост, периодични кожни обриви и понякога е с леко повишена температура. HIV инфекцията е установена преди 5 месеца (вирусен товар 105 000 копия/mL, CD-4 Т-клетки 11/mcL) и е започната антиретровирусна терапия (АРТ) с емтрицитабин, тенофовир и биктегравир. Два месеца след началото на комбинираното лечение се появява коремен дискомфорт, нощно изпотяване и прогресивна загуба на 13 килограма.

Прегледът установява дифузно болезнен корем с уголемен черен дроб и слезка. Позитрон-емисионна томография (ПЕТ) на цялото тяло демонстрира повишено натрупване на маркирана глюкоза в мезентериалните лимфни възли и началната част на тънкото черво (снимка 1). Капсулна ендоскопия открива тежки възпалителни промени с дифузно нодуларна и оточна лигавица на тънкото черво (снимка 2).

Проведена е гастроскопия с биопсии от описаните участъци. Специално оцветяване (Kinyoun) установява киселинно-устойчиви бактерии в макрофагите. Стандартното оцветяване хематоксилин-еозин демонстрира хистиоцити в ламина проприя, но няма злокачествени клетки. Оцветяването за гъбички е отрицателно. Микробиологичните посявки доказват Mycobacterium avium complex (MAC). Започнато е антибиотично лечение с азитромицин и етамбутол, а впоследствие е добавен рифабутин, но симптомите прогресират. Пациентът продължава да има нощни изпотявания и подуване на корема. Установяват се и венозни тромбози на долните крайници, както и повишена стойност на серумния калций 3.29. Левкоцитите са нормални, но пациентът има анемия (хемоглобин 100 g/L) и тромбоцитоза (413). Албуминът е нисък 24 g/L. Възпалителният маркер CRP е повишен 16.1 mg/L. Натрият спада до 127, а креатининът се повишава до 150. Чернодробните изследвания са нормални. Повторно изследване на CD4 Т-клетките показва 84/mcl и HIV вирусен товар 118 копия/mL след 8 месеца антиретровирусна терапия.

Каква е диагнозата и какво е лечението?

Диференциалната диагноза при пациенти с HIV и трайни симптоми на възпаление включва: 1) неадекватна антибиотична терапия поради резистентни микобактерии или лошо чревно усвояване; 2) неразпозната опортюнистична инфекция, като хистоплазмоза или злокачествено заболяване, като сарком на Капоши или лимфом; 3) възпалителен синдром при имунно възстановяване (IRIS), причинен от дисеминирана инфекция с Mycobacterium avium complex. Изследването за антибиотична резистентност доказва, че бактериите са чувствителни на използваните антибиотици и медикаментите са в терапевтични нива. Биопсиите от тънко черво и лимфен възел отхвърлят лимфом и гъбична инфекция. PCR изследване за херпесни вируси също е отрицателно.

Окончателната диагноза е възпалителен синдром при имунно възстановяване (IRIS). Няма универсално приети критерии за него и той е диагноза на изключване. Насочващи находки са ниско ниво на CD4 T-клетките (обикновено под 100) при установяване на HIV инфекцията, скорошно начало на антиретровирусна терапия с намаляване на вирусния товар, клинични прояви на инфекциозно или възпалително заболяване и изключване на алтернативни причини. Драматично повишеният калций също насочва към диагнозата и се дължи на дифузно грануломатозно възпаление при микобактериални инфекции. То води до образуване на витамин D3 (калцитриол) с повишено усвояване на калция.

Възпалителният синдром при имунно възстановяване (IRIS) е патологичен отговор към подлежаща инфекция или тумор по време на имунна реконституция след HIV супресия. Често е свързан с микобактериални инфекции (туберкулозни или нетуберкулозни), но също и с криптококи и вирусни причинители като цитомегаловирус (CMV) и варицела зостер вирус (VZV).

Дисеминираната инфекция с Mycobacterium avium complex е честа при HIV пациенти с ниско ниво на CD4 T-клетките. Може да засегне гастроинтестиналния тракт, най-често дванадесетопръстника. Характерни находки са нодуларно възпаление с бели лезии по лигавицата, както е показано на снимката.

При леки форми на IRIS се препоръчва лечение с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). При тежки форми терапията се провежда с кортикостероиди, обикновено преднизон 1mg/kg, който е започнат при пациента от случая. Бързо се отчита изчезване на нощното изпотяване, телесната температура се стабилизира, а калцият влиза в нормални нива. Антибиотичната терапия е разширена с моксифлоксацин и тедизолид, тъй като кортикостероидите засилват общата имуносупресия. Коремните оплаквания и уморяемостта постепенно се подобряват и изчезват. Пациентът възстановява изходното си телесно тегло. По време на лечението се откриват две опортюнистични инфекции – реактивация на варицела зостер вирус (VZV) и цитомегаловирусен (CMV) ретинит, които бързо са лекувани с пълно възстановяване. След 6 месеца мъжът вече няма никакви оплаквания.

В заключение, възпалителен синдром при имунно възстановяване (IRIS), причинен от микобактериална инфекция, трябва да се подозира при пациенти с ниски CD4 Т-клетки и персистиращи или влошаващи се симптоми въпреки адекватната терапия.

Източник: A Gut Feeling: Inflammatory disease revealed during immune reconstitution Rocco, Joseph M. et al. Gastroenterology

Абонирайте се за нашите статии...

Първата статия е:
"10 малко известни симптоми, зад които се крият тежки заболявания"
  • Кои 10 често пренебрегвани симптоми може да сe дължат на опасни заболявания?
  • С кое заболяване е свързан всеки симптом?
  • Какво да правим, ако забележим такъв симптом?
Веднага ще изпратим първата статия по електронната поща.
ИЗПРАТИ СТАТИЯТА!
close-link

Абонирайте се за нашите статии и промоции

Въведете своя E-mail за получаване на новини
Абонирам се
close-link

Търсене за...