Кръв с шоколадов цвят – каква е причината?

Кръв с шоколадов цвят – каква е причината?

66-годишна жена с коронарна болест на сърцето е насочена за гастроскопия поради епизодична болка в горната част на корема. Процедурата преминава безпроблемно след приложение на лидокаинов спрей в задната част на гърлото, 4 mg мидазолам (бензодиазепин) и 50 mcg фентанил (опиоид). Не се откриват никакви проблеми в хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.

След гастроскопията медицинската сестра забелязва промяна в състоянието на пациента, който се оплаква от задух и започва да посинява. Артериалното налягане е 138/78, пулсът – 100/мин, а дихателната честота – 24/мин. Поставена е кислордна маска с подаване на 100% О2. Измерената сатурация на фона на подавания кислород е 90%. Преслушването на белите дробове и рентгеновата снимка са изцяло нормални. Назначен е кръвно-газов анализ. При вземане на пробата лаборантът забелязва, че артериалната кръв е с "шоколадов цвят" и незабавно уведомява лекаря.

Какво се случва тук? Каква е диагнозата? Какво незабавно трябва да се направи, за да се спаси пациентът?

Вече съм показвал подобен случай в страницата. Би трябвало да се познаете, ако я следите редовно.

Пациентът има метхемоглобинемия, причинена от локалното приложение на лидокаинов спрей в гърлото. Незабавно трябва да се започне венозно вливане на метиленово синьо в доза 2 mg/kg.

Метхемоглобинемията е състояние с повишени нива на метхемоглобин в кръвта. Нормалната му концентрация е около 1%. Метхемоглобинът е променена форма на хемоглобин, при която железните йони (Fe2+) са окислени до (Fe3+). Афинитетът на Fe3+ йоните към кислорода е променен, което води до намалено доставяне на кислород с еритроцитите към тъканите и последваща хипоксия.

Придобитата метхемоглобинемия се дължи на оксиляващи агенти (нитрати, нитрити, анилинови багрила) и медикаменти (лидокаин, прилокаин, противомаларийни препарати и др.). Ранни симптоми са главоболие, умора, задух и летаргия. При по-високи концентрации се наблюдава подтиснато дишане, промени в съзнанието, гърчове, шок и може да настъпи смърт. Придобитата метхемоглобинемия е животозастрашаваща, когато нивата на метхемоглобин надвишат 50%. Рискови фактори са анемия, нисък албумин и придружаваща инфекция.

Метхемоглобинемия трябва да се подозира при посиняване на пациента (цианоза), което е несъразмерно на измерената сатурация. Пациентът може да е изключително син при сатурация 89%. Кръвно-газовият анализ показва нормална стойност на PaO2 въпреки че кръвта е шоколадово кафява. Дори при излагане на 100% О2 кръвта остава с шоколадов цвят, докато при нормални условия става ярко червена.

Лечението е с метиленово синьо – 1% разтвор 2 mg/kg венозно за 5 минути. Подобрението е изключително бързо. Не трябва да се прилага при глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен дефицит поради тежка хемолиза и при упоретреба на SSRI антидепресант поради риск от серотонинов синдром. Друга възможност за лечение (но по-малко ефективна) е венозно приложение на аскорбинова киселина (витамин С). В най-тежките случаи може да се стигне до обменна трансфузия и хипербарна оксигенация.

Метхемоглобинемията трябва да се разпознае навреме, за да се вземат адекватни лечебни мерки.

Дайте палец нагоре, ако сте научили нещо ново.

Източник: ASGE GESAP X
Снимка: Ri H, Park Y, Jeon Y. Anesthetic experience: congenital methemoglobinemia due to hemoglobin M. J Dent Anesth Pain Med