40-годишна жена с алкохолна цироза постъпва в болница поради затруднено дишане и отоци по краката. Чернодробното заболяване е усложнено с минал епизод на спонтанен бактериален перитонит, малко количество асцит (течност в коремната кухина), малки варици (разширени вени) на хранопровода и енцефалопатия. Пациентът провежда лечение с диуретиците фуроземид и спиронолактон, както и с лактулоза и рифаксимин за чернодробната енцефалопатия. Спряла е употребата на алкохол преди 6 месеца и е включена в списък за чернодробна трансплантация.
При постъпването в болница се налага подаване на кислород 2 литра за минута. Лабораторните изследвания показват анемия с хемоглобин 71, нормални левкоцити 9.3, ниски тромбоцити 62, силно влошена коагулация с INR 3.9, нормален натрий 132, влошена бъбречна функция с креатинин 150, повишени чернодробни ензими AST 99, ALT 41, силно повишен общ билирубин 478 при директен билирубин 227. Показателят за тежест на чернодробното заболяване MELD-Na е много висок 39. Рентгеновата снимка показва дифузни консолидиращи засенчвания и малки двустранни плеврални изливи. Бързият тест за COVID-19 е отрицателен. Хемокултурите не показват растеж на бактерии. Анализът на изтеглената асцитна течност от коремната кухина не показва значими отклонения.
Скоро след постъпване в болница пациентът започва да диша все по-трудно, което налага превеждане в интензивно отделение и механична вентилация поради дихателна недостатъчност. Започнати са широкоспектърни антибиотици – цефепим, ванкомицин и метронидазол. Лактулоза и рифаксимин са продължени за чернодробната енцефалопатия. Бронхоскопията с бронхиален лаваж е с нормален резултат. Микробиологичното изследване не показва растеж на бактерии. Поради тежко обемно натоварване с течности, неотговарящо на диуретици, е започната бъбречно-заместителна терапия (хемофилтрация), което води до подобрение на дишането. Но пациентът остава с променен ментален статус за следващите 8 дни. Жената отговаря минимално на болкови стимули въпреки спирането на всякаква седация. Проведени са образни изследвания на главата – компютърна томография (снимка А) и манитно-резонансна томография (снимка В).
Каква е най-вероятната причина за промените в съзнанието?
А) Остър исхемичен инсулт
В) Инфекциозен ендокардит със септични емболи
С) Рефрактерна чернодробна енцефалопатия
D) Страничен ефект на лекарство
Позволих си да променя един от отговорите в оригиналния случай, за да го направя още по-труден.
Компютърната томография демонстрира нов хиператенюиращ фокус в коляното на лявата вътрешна капсула, което може да се свърже с малък лакунарен инсулт с микрокръвоизлив. Магнитно-резонансното изследване показва фокуси в мозъчните полукълба, предимно на границата сиво-бяло вещество, които са подозрителни за ранни септични емболи. ЕЕГ установява умерено дифузна мозъчна дисфункция, без епилептогенна активност. Проведена е консултация с невролог, според която образните находки не обясняват клиничното и ментално състояние на пациента. Трансезофагеална ехокардиография изключва наличие на клапни вегетации (при инфекциозен ендокардит). Рефрактерна чернодробна енцефалопатия е малко вероятна в случая поради голямото количество изхождания (над 1 литър дневно) на фона на лактулоза и рифаксимин. След допълнителни изследвания, които изключват инфекции, са спрени всички антибиотици. След 24 часа жената има значително подобрение в менталния статус и става ориентирана за време и място, като може да изпълнява прости команди. В следващите няколко дни подобрението продължава.
Диагнозата е невротоксичност, индуцирана от антибиотика цефепим. Той е цефалоспорин от четвърта генерация. Често се използва като първа линия за лечение на тежки инфекции. Цефепим-индуцираната невротоксичност е рядка и може да се прояви по различни начини – като „проста“ енцефалопатия, делир, миоклонус, гърчове и кома. Средното време до поява на симптомите от започването на антибиотика е 4-5 дни. Рискови фактори са напреднала възраст, бъбречна недостатъчност и неврологични заболявания, както и продължителна употреба във високи дози. Вероятният механизъм е свързан с преминаване на кръвно-мозъчната бариера и инхибиране на невротрансмитера ГАМК (GABA на английски). След спиране на цефепим обикновено се наблюдава бързо подобрение с изчезване на симптомите за около 2 дни.
Източник: Kamboj AK, Yung-Lun Chin J, Huebert RC. A Curious Case of Confusion in a Patient With Cirrhosis. Gastroenterology. 2020;159(6):2036-2038.
