76-годишна жена постъпва в болница поради коремна болка, гадене, повръщане и диария от 6 часа. Преди 12 часа е изяла пет бели гъби (снимка), които е набрала сама. Жената има захарен диабет тип 2 и артериална хипертония. Началните лабораторни изследвания показват нормални чернодробни показатели, но ензимите AST и ALT се повишават до 148 и 101 след 12 часа. Изключен е вирусен хепатит, автоимунен хепатит, стомашно-чревна инфекция и инфекция с Clostridium difficile. Образното изследване (КТ) отхвърля панкреатит и синдром на Бъд-Киари. Американските лекари приемат, че най-вероятно жената е яла отровни гъби – зелени мухоморки (Amanita phalloides).
Започнато е лечение с вливания, активен въглен и антиоксиданта N-ацетил-цистеин. Болницата спешно е снабдена със силибилин – медикамент от първа линия за лечение на такова отравяне. Приложен е и Пеницилин G за предпазване на чернодробните клетки (хепатоцити) от аматоксина.
На втория ден чернодробните ензими се покачват рязко – AST 1565 и ALT 1053. Лактатът нараства до 4.2. Коагулацията се влошава с INR 1.5. След консултация е започнат венозен октреотид, който да намали изпразването на жлъчния мехур и да забави рециркулацията на аматоксина между червата и черния дроб. Извършен е и дренаж на жлъчния мехур (перкутанна холецистостома) за изваждане на жлъчния сок, съдържащ токсините на зелената мухоморка. Изследването на жлъчния сок е положително за аматоксин.
Чернодробните ензими достигат своя пик на третия ден, съответно AST 7037, ALT 5883. Препоръчана е терапевтична плазмафереза (обмяна на кръвната плазма). Проведени са две процедури на плазмафереза с 5% албумин и прясно замразена плазма, след които чернодробните ензими започват да спадат. Осъществено е и венозно приложение на аскорбинова киселина (витамин С) като допълнителен антиоксидант. Пациентът остава хемодинамично стабилен и без белези за чернодробна енцефалопатия (промени в съзнението). Жената е успешно изписана след 11 дни с нормализирана стойност на AST, но все още висок ALT.
Зелената мухоморка е основната причина за смърт при отравяния с гъби. Ефектът ѝ се дължи на двата токсина – аматоксин и фалотоксин. Аматоксинът води до остра чернодробна и бъбречна недостатъчност чрез директно увреждане на съответните органи. Фалотоксинът уврежда клетъчните мембрани в стомашно-чревния тракт, което обяснява началните симптоми на коремна болка, гадене и повръщане.
Случаят демонстрира, че плазмаферезата може да е ефективна при случаи на отравяне със зелена мухоморка и нейното провеждане се препоръчва в първите 48 часа. Данните за ефективност са базирани на серии от пациенти, сравнени с исторически контроли. Отделни клинични случаи съобщават и за полза от дренирането на жлъчния сок за забавяне на рециркулацията на аматоксина.
Източник: Jobin PG, Stewart C, Vipani A, Perez-Alvarez I, Pepkowitz S, Klapper E, Berg A, Stillman K, Torbati S, Kuo A, Trivedi H, Yang JD, Steinberger J, Van Allan RJ, Friedman O, Cardoza K, Ayoub WS. Amanita Mushroom Toxin Poisoning in Los Angeles County. ACG Case Rep J. 2023 Dec 28;11(1):e01246.
