68-годишен афроамериканец с терминална бъбречна недостатъчност е откаран в спешно отделение след масивно повръщане на кръв по време на хемодиализа. В миналото многократно са сменяни венозни катетри за диализа, а към момента е поставена левостранна артерио-венозна фистула. Пациентът няма известни чернодробни заболявания.
При постъпване в спешното отделение пациентът е в шок – артериалното налягане е 81/52, а пулсът – 106 удара/минута. Прегледът установява разширени вени по шията и гърдите. Лабораторните изследвания показват тежка анемия с хемоглобин 66 g/L.
Започнато е лечение с октреотид и пантопразол. Проведена е интубация, венозни вливания и трансфузия на еритроцитна маса. Пациентът отговаря добре на проведеното лечение, след което е осъществена гастроскопия. При нея се откриват големи разширени венозни съдове (варици) в горната част на хранопровода и високорискови белези – червени петна по тях. Лекарите решават да не провеждат веднага връзване (лигиране) на вариците и назначават компютърна томография на гръдния кош. Показана е снимка от нея.
Каква е диагнозата и какво е лечението?
Ако следите редовно страницата, би трябвало да отговорите. Преди няколко месеца съм представял подобен случай и знаех диагнозата на секундата. Пациентът има т.нар. downhill (проксимални) варици на хранопровода при липса на хронично чернодробно заболяване. Downhill вариците са изключително рядка причина за повръщане на кръв (хематемеза) за разлика от далеч по-честите „uphill“ (дистални) варици, които са усложнение на чернодробната цироза. Проксималните (downhill) варици са описани за първи път от Felson и Lessure през 1964 г.
Най-честата причина за кървене от проксимални варици е запушване (обструкция) на горната празна вена (vena cava superior). Необходимо е незабавно да се назначат образни изследвания. Най-често запушването на горната празна вена се дължи на злокачествени заболявания, напр. лимфом, метастатични тумори и първичен белодробен рак. Доброкачествена причина, както тук в случая, е наличието на централен венозен катетър от дълго време. Лечението е насочено към премахване на причината за венозната обструкция.
Белези на запушване на горната празна вена, насочащи към диагнозата, са разширените венозни съдове по шията и гръдната стена. Компютърната томография потвърждава изразено стеснение (стеноза) за горната празна вена (показано със стрелка на снимката). Стеснените участъци са стентирани. В следващите няколко дни пациентът се подобрява значително и няма нови епизоди на кървене. При контролна гастроскопия след 4 седмици проксималните (downhill) варици са напълно изчезнали.
Клиничните белези и причините за запушване на горната куха вена трябва да се разпознаят бързо. Това може да спаси човешки животи.
Източник: An Unusual Case of Hematemesis Khan, Adnan Aman et al. Gastroenterology, Volume 165, Issue 2, e8 – e10
