60-годишен мъж отива на рутинен профилактичен преглед при личния си лекар. Пациентът има високо кръвно налягане, висок холестерол, рефлуксна болест, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и обструктивна сънна апнея. Първоначално не съобщава проблеми, но след настоятелно разпитване признава, че има „малко оплакване“ от слабост в последните няколко месеца. Също така отбелязва и че понякога чувства гадене и коремна болка, но без видими провокиращи фактори. Загубил е килограми, но не може да уточни колко точно. Няма трудно преглъщане, нито промяна в ритъма на изхождане. Баща му е починал от рак на белия дроб. Мъжът е пушач, като употребява 1 кутия цигари дневно в последните 20 години. Отрича прием на алкохол и наркотици.
Прегледът установява „пълнота“ над лявата ключица. Всички лабораторни показатели са в нормални граници. Поради притеснителната „пълнота“ над ключицата е проведено образно изследване (компютърна томография), където се откриват уголемени лимфни възли в областта на шията, медиастинума и горната половина на корема. Описани са и множество малки формации в черния дроб с размер под 1 cm, които не са били налични при предходното изследване преди 2 години. Забелязана е и задебелена стена на хранопровода в горната му част. Проведена е гастроскопия, която установява нормален хранопровод, без туморни формации или белези за външно избутване. Стомахът също изглежда нормален. Но в крайната част на дванадесетопръстника се открива „листовидна“ формация, без видимо кървене (снимки А и В). Взети са биопсии (снимки C и D). Преди четири години пациентът е имал скринингова колоноскопия, при която са отстранени седем полипа с размер под 1 cm. Сега изследването не е повторено поради по-притеснителната находка от гастроскопията. Позитрон-емисионна томография (ПЕТ) потвърждава повишена метаболитна активност в крайната част на даванадесетопръстника със задебеляване на стената му, както и уголемени лимфни възли и чернодробни формации.
Каква е най-вероятната диагноза с оглед на снимките от гастроскопията и биопсиите?
А) Лимфом
B) Сарком
C) Аденокарцином
D) Карциноиден тумор
Хистологичният резултат показва умерено диференцирани клетки, положителни за кисел муцин. Забелязват се и отделни ендокринни клетки. За съжаление, диагнозата е метастатичен аденокарцином на тънкото черво – отговор С.
Аденокарциномът на тънкото черво е рядко срещано злокачествено заболяване, което съставя около 2% от всички тумори на стомашно-чревния тракт. Аденокарциномът е най-честият хистологичен вариант на тънкочревните злокачествени тумори. Няма ранни симптоми. Първите оплакванията се появяват при вече напреднало заболяване, както при пациента от случая, който първоначално твърди, че има само „малко оплакване“. Образните изследвания (КТ и МРТ) се използват за откриване на далечни метастази, които класифицират заболяването в крайния стадий IV. Тогава лечението е с химиотерапия, а 5-годишната преживяемост е около 42%.
Няколко думи и за останалите отговори. Често лимфомите (отговор А) дават т.нар. „В-симптоми“, като повишена телесна температура и нощно изпотяване, които не присъстват при пациента от случая. Саркомите (отговор В) съставят само 10% от тънкочревните злокачествени тумори и са изградени от вретеновидни клетки с ядрена атипия. Карциноидните тумори (или невроендокринни тумори – НЕТ, отговор D) обикновено се откриват случайно и не дават оплаквания. При напреднало заболяване с чернодробни метастази може да се наблюдава т.нар. карциноиден синдром със зачервяване на кожата и диария.
В заключение, аденокарциномът на тънкото черво е рядък тумор с коварно протичане. Пациентите трябва да бъдат разпитвани подробно дори за минимални оплаквания, които не винаги биха съобщили сами.
Източник: A Small Complaint Obaitan, Itegbemie et al. Gastroenterology, Volume 160, Issue 1, 36 – 38
