70-годишен мъж отива в спешно отделение поради болка зад гърдите и в горната част на корема след като е изял една багета. Досега не е имал подобни оплаквания и като цяло е здрав без сериозни заболявания в миналото.
Прегледът установява хемодинамично стабилен пациент с лека болезненост в горната част на корема, но без белези за перитонеално дразнене. Лабораторните изследвания показват нормални стойности на левкоцити, хемоглобин, метаболитен панел и чернодробни ензими. Компютърната томография на гръден кош демонстрира хранопровод, пълен с течност в долната му част със задебелена стена.
Проведена е гастроскопия, която открива огромен хематом в хранопровода, причиняващ дисекация на стената. Размерът му е около 15 см. Не се установяват задържани храни, но се забелязва малко количество хематин и стара кръв. В долната част на хранопровода се открива линейно разкъсване (тип Малори-Вайс) с белези за скорошно кървене.
Коагулационните показатели (протромбиново време, INR и aPTT) са в нормални граници. Пациентът няма фамилна обремененост за хемофилия. Не приема антикоагуланти или антиагреганти. Започнато е лечение с венозен пантопразол и мъжът е оставен да гладува 12 часа, след което е започната течно-кашава диета с добра поносимост. Хемоглобинът остава стабилен по време на хоспитализацията и няма данни за ново кървене.
След 8 седмици е проведена контролна гастроскопия за оценка на заздравяването. В хранопровода се открива белег с размер само 5 mm. Останалата част от изследването е нормална.
Дисекиращ интрамурален хематом на хранопровода е рядко състояние, което протича с натрупване на кръв в стената на хранопровода. Част е от спектър на увреждания – от линейно разкъсване тип Малори-Вайс до руптура на цялата стена (синдром на Boerhaave). Обикновено протича с внезапно появила се болка зад гръдната кост или в горната част на корема, повръщане на кръв и трудно преглъщане. Може да е следствие на силно повръщане, кашляне или поради директна травма от чуждо тяло. Формирането му може да насочи към подлежаща диагноза хемофилия.
Дисекиращ интрамурален хематом на хранопровода е докладван при пациенти, лекувани с антикоагуланти и терапевтична стойност на INR 2.5, както и при хронична идиопатична тромбоцитопения, херпесен езофагит, придобит дефицит на фактор XI, след инжекционна склеротерапия и др. Повечето случаи имат благоприятен ход и се лекуват консервативно чрез гладуване, вливания и инхибитор на протонната помпа. Малък брой пациенти може да имат нужда от оперативно лечение при тежко кървене.
Важно е рано да се постави точна диагноза, защото объркването със сърдечна болка може да доведе до лечение с хепарин, което да засили кървенето и да уголеми хематома.
Източник: Ladna M, George J. Large Esophageal Intramural Hematoma After Solid Food Ingestion in a Patient Without Identifiable Inherited or Acquired Coagulopathy. ACG Case Rep J. 2023;10(6):e01067.
