При 20-годишен мъж с болест на Крон се провеждат рутинни кръвни изследвания и се забелязват ниски стойности на левкоцитите 1.5, хемоглобина 119 и тромбоцитите 111 (панцитопения). Неговото възпалително чревно заболяване е диагностицирано преди повече от 10 години, когато е имал загуба на килограми и диария. В миналото е лекуван с кортикостероиди, месаламин, азатиоприн, 6-меркаптопурин, инфликсимаб, адалимумаб, метотрексат и цертолизумаб, често в комбинация. Към момента е на терапия с биологичния медикамент ведолизумаб 300 mg венозно на всеки 8 седмици. Последно е използван anti-TNF медикамент преди 4 години и азатиоприн преди 1 година. Единственото друго лекарство, което използва, е циметидин за акне. Последната колоноскопия е установила дифузни язви в цялото дебело черво (снимка отдолу в коментар). Биопсиите показват хроничен активен колит с неказеозни грануломи.
В болницата пациентът съобщава, че има 1-2 изхождания дневно, понякога с примеси на кръв. Няма коремна болка, нито загуба на килограми. Не е имал контакт с инфекционзно болни. Не пуши цигари и не консумира алкохол. Неговата майка е имала базалноклетъчен карцином на кожата, но няма фамилна обремененост за рак на дебелото черво или за възпалителни чревни заболявания.
Прегледът установява нормална телесна температура, артериално налягане и пулс. Индексът на телесна маса (BMI) е 19.1. Конюнктивите на очите са бледи. В устната кухина и фаринкса няма язви. Коремът е леко болезнен в лявата половина, но се напипва силно уголемена слезка. Няма уголемени периферни лимфни възли. Фекалният калпротектин е повишен 440. Компютърната томография потвърждава силно уголемена слезка (спленомегалия, снимка отдолу в коментар).
Каква е най-подходящата следваща стъпка?
А) Изследване за вирусно заболяване
В) Проверка за хранителни дефицити
С) Спиране на циметидин
D) Костномозъчна биопсия
Помислете внимателно преди да отговорите.
Панцитопенията е притеснителна находкапри пациенти с възпалителни чревни заболявания. Може да се наблюдава при вирусни аболявания, като HIV, EBV и CMV (отговор А), но пациентът няма контакт с инфекциозно болни, няма нови сексуални партньори, нито характерни симптоми. Пациентите с болест на Крон са изложени на риск от хранителни дефицити – най-вече желязо, витамин В12, фолиева киселина и мед, но наличието на „алармираща“ спленомегалия прави хранителния дефицит (отговор В) по-малко вероятно. Потискането на костния мозък (миелотоксичност) е известен страничен ефект на циметидин (отговор С), но възрастта, полът и използваните медикаменти досега са притеснителни за хепато-спленален Т-клетъчен лимфом.
Верният отговор е D – трябва да се направи костномозъчна биопсия за изключване на хепато-спленален Т-клетъчен лимфом.
Хепато-спленален Т-клетъчен лимфом е рядко заболяване с много лоша прогноза, което е свързано с употребата на anti-TNF медикаменти и имуномодулатори (като азатиоприн и 6-меркаптопурин). Обикновено протича със загуба на килограми, нощни изпотявания, коремна болка, уголемяване на черния дроб и слезката и спадане на трите реда кръвни клетки (панцитопения). Популационният риск в общата популация е много нисък 1:5158750 и 1:45000 при имуносупресираните. Рискът нараства до 1:21947 при лечение с комбинацията тиопурин и anti-TNF медикамент. Абсолютният риск при мъже под 35 години, лекувани с тази комбинация е 1:3534. По тази причина тиопурините често се избягват или използват с повишено внимание при млади мъже с възпалителни чревни заболявания. Няма установена връзка с медикаменти от групата на анти-интегрините (ведолизумаб).
За съжаление, костномозъчната биопсия потвърждава хепато-спленален Т-клетъчен лимфом. Костният мозък е хиперцелуларен и с повишено количество бласти. Флоу цитометрия и оцветяване доказва инфилтрат от атипични Т-клетки. Цитогенетичен анализ открива изохромозома 7q. ПЕТ-КТ изследване показва повишено натрупване на маркираната глюкоза в дебелото черво, костния мозък и слезката.
Лечението на хепато-спленален Т-клетъчен лимфом е химиотерапия и костномозъчна трансплантация. Пациентът постига ремисия чрез химиотерапията и след това са осъществени няколко костномозъчни трансплантации. Той се чувства добре след няколко години и значително е надвишил очакваната преживяемост (под 12 месеца), описана в литературата.
Клиничният случай подчертава колко е важно рано да се разпознае това потенциално фатално усложнение на терапията при възпалителни чревни заболявания.
Източник: Pancytopenia in a Young Male Patient With Inflammatory Bowel Disease Jansson-Knodell, Claire L. et al. Gastroenterology, Volume 160, Issue 5, 1483 – 1485
