41-годишен мъж постъпва в болница поради изхождане на ясна кръв. Досега не е имал подобни оплаквания, нито някакви сериозни заболявания. Поведена е колоноскопия, която открива разязвен и стеснен участък в лявата част на дебелото черво (ректум и сигма), с дължина около 20 cm (снимка отдолу в коментар). В останалата част от дебелото черво не се забелязват възпалителни или други промени. Взети са биопсии от стеснения участък, които показват нарушена дебелочревна лигавица с повърхностно разязвяване, гранулационна тъкан и обилен фибринопурилентен ексудат. Отбелязани са малък брой атипични жлези на възпалителен фон. Тези жлези са положителни за CDX-2 при имунохистохимично оцветяване. Описаните клетки може да са реактивни промени поради възпалението, но не може категорично да се изключи злокачествено заболяване. Пациентът е изписан и не отива за допълнителни изследвания.
След три месеца мъжът отново е хоспитализиран поради коремна болка и подуване. Компютърната томография показва свободна течност в коремната кухина (асцит), разширени тънкочревни бримки и силно задебелен и оточен ректум. Описват се и уголемени лимфни възли – тазови и ретроперитонеални. Взета е биопсия от повърхностен ингвинален лимфен възел, където се установяват клетки, образуващи муцин с нарушена кохезия. Тези клетки са силно положителни за CDX-2 и цитокератин 20 и отрицателни за цитокератин 7.
Каква е диагнозата?
Имунохистохимичното изследване доказва, че в лимфния възел има метастатични клетки от злокачествено заболяване на дебелото черво и по-точно редкия вариант карцином тип „пръстен с камък“ (signet ring carcinoma). Проведено е консервативно лечение, в резултат на което симптомите на тънкочревна обструкция намаляват. Пациентът е изписан и насочен за палиативна химиотерапия.
Карциномът тип „пръстен с камък“ представлява около 1% от злокачествените заболявания на дебелото черво. Той е агресивен вариант, характеризиращ се с разпространяване в дълбочина на стената и засягане на перитонеума (карциноматоза). Класическата хистологична картина включва образуване на муцин от над 50% от клетките. Карциномът тип „пръстен с камък“ се развива при по-млади пациенти и има по-лоша прогноза спрямо по-честите „класически“ варианти. Над 80% от пациентите се откриват в краен стадий с метастази.
Диагнозата се поставя чрез биопсия, взета при колоноскопия. Находките при ендоскопското изследване може да са неспецифични, като задебелена стена с фиброза или стеснен участък. Понякога се откриват и повърхностни язви, което може да доведе до грешна диагноза на възпалително чревно заболяване (напр. болест на Крон).
Източник: Chen B, Liu B, Yuan Z, et al. Colorectal Signet Ring Cell Carcinoma Presenting as Ulcerating Rectosigmoid Stricture. ACG Case Rep J. 2023;10(8):e01130.
