66-годишна жена е откарана в спешно отделение поради повръщане на кръв като „фонтан“ и черни изхождания (мелена). При пристигането е в състояние на шок, с артериално налягане 90/60 и пулс 140/мин. Коремът е мек и неболезнен. Лабораторните изследвания показват екстремно ниска стойност на хемоглобина 42 g/L и повишена урея 17.5. Чернодробните и коагулационните показатели са в нормални граници.
Преди четири години жената е имала инфекциозен ендокардит на нативна сърдечна клапа след кожна инфекция и последващ емболичен инсулт в лявата средна церебрална артерия. Тя редовно приема аспирин и аторвастатин. Не е имала язви или чернодробни заболявания.
Започнати са вливания и е проведена спешна гастроскопия, при която в дванадесетопръстника се открива субепителна формация с размер около 4 cm и централно хлътване. При огледа спонтанно започва масивно струйно кървене. Незабавно е приложен хемостатичен прах (hemospray), който спира кървенето. Поставен е клипс за лесно намиране на формацията и е проведена компютърна томография (снимки 1-4).
Каква е най-вероятната причина за масивното кървене?
Диференциалната диагноза при кървене от дванадесетопръстника включва язва, варици (разширени венозни съдове), артерио-венозни малформации, лезии на Dieulafoy и тумори. Компютърната томография открива псевдоаневризма на горната мезентериална артерия (SMA) с размер 3.9 х 2.1 cm, водеща до притискане на дванадесетопръстника.
Псевдоаневризмата на горната мезентериална артерия е рядка, но животозастрашаваща причина за кървене от храносмилателната система. При ендоскопско изследване се вижда като солидна субепителна формация. Може да наподобява гастроинтестинален стромален тумор (ГИСТ) или липом. Това е важно, защото опитите за биопсиране или терапия може да причинят масивно кървене. Диагнозата се поставя чрез образни методи, като КТ ангиография.
Руптурата на псевдоаневризма е спешно състояние с висок леталитет. Най-честите причини за поява на псевдоаневризма на висцерална артерия (truncus celiacus, SMA, IMA) са панкреатит, коремна травма или ятрогенна увреда, напр. след лапароскопски или перкутанни интервенции. Инфекциозният ендокардит също е докладван като рядка етиология за псевдоаневризма.
Лечението бива два основни вида – ендоваскуларно и хирургично. При пациента от случая е проведена транскатетърна артериална емболизация на псевдоаневризмата. Поставен е и покрит стент в засегнатия съд. Жената е преведена в отделение за интензивни грижи, като общо са преляти 12 банки еритроцитен концентрат и 4 банки тромбоцити. След една седмица тя е успешно изписана в стабилно състояние.
P.S. Последната картинка е генерирана от изкуствен интелект в стила на Ван Гог с цел привличане на внимание.
Източник: GASTRO CURBSIDE CONSULT: A Rare Cause of Life-Threatening Upper Gastrointestinal Bleeding Guo, Howard et al. Gastroenterology
