46-годишен мъж постъпва в болница за изясняване на хронична коремна болка. Той има хепатит В, без репликация на вируса в кръвта, както и зле контролиран захарен диабет тип 2 (гликиран хемоглобин 14.2%). Предходна гастроскопия е открила язва на стомаха с размер 4 cm и плътно фиброзно дъно. Биопсиите от ръбовете на язвата са негативни за злокачествено заболяване, но показват хроничен гастрит, интестинална метаплазия и инфекция с бактерията Helicobacter pylori. Учудващо, биопсиите откриват и спори на Candida, както и възможни гъбични хифи. Препоръчана е контролна гастроскопия.
Пациентът е провел лечение за бактерията Helicobacter pylori (тройна терапия). Направена е компютърна томография на корема, която установява задебелена стена на стомаха и уголемени регионални лимфни възли. Останалите коремни органи са нормални. Контролната гастроскопия открива, че язвата не е заздравяла. Оценката на дъното е затруднена поради разположението и дълбочината. Биопсиите от ръбовете отново са отрицателни за злокачествено заболяване, а този път и отрицателни за бактерията Helicobacter pylori.
Каква може да бъде диагнозата на незарастващата язва? Шансът да отговорите е по-висок от обичайното, защото вече съм показвал подобен случай в миналото. Можете ли да се сетите?
Биопсиите установяват неправилни, разклоняващи се хифи, характерни за гъбичната инфекция мукормикоза. Те са ясно видими при специалното сребърно оцветяване по Grocott. Поставена е диагнозата първична стомашна мукормикоза. Започната е продължителна противогъбична терапия с амфотерицин и посаконазол. Нова гастроскопия след 1 месец открива значително намален размер на язвата и биопсиите са негативни за гъбични хифи. Контролна гастроскопия след 6 месеца открива пълно заздравяване на язвата.
Мукормикозата е опортюнистична гъбична инфекция, която засяга пациенти с намален имунитет поради употреба на лекарства или придружаващи заболявания. Възможно е да се развие и при хора без рискови фактори. Заразяването става чрез инхалация или директна инокулация на гъбични спори. По-чести са рино-рецебрални и белодробни форми. Стомахът е най-често засегнатият орган на храносмилателната система. При първична стомашна мукормикоза заразяването може да стане чрез преглъщане на храчка или чрез колонизация на вече налична язва.
Употребата на кортикостероиди и зле контролирания захарен диабет са чести рискови фактори. Заболяването може да доведе до емфизематозен гастрит и фистула. Почти винаги диагнозата се поставя чрез хистологично изследване, където се установяват гъбични хифи.
В заключение, случаят показва, че трябва да се мисли за мукормикоза при хронични незаздравяващи язви след изключване на обичайните чести причини.
Източник: Kosasih S, Telisinghe PU, Lim KC, Metussin A, Asli R, Chong VH. Chronic non-healing gastric ulcer in a patient with poorly controlled diabetes mellitus. Clin Endosc. 2023 Mar;56(2):258-260.
