82-годишна жена постъпва в болница поради повишени чернодробни ензими, които са били с нормални стойности преди 7 месеца. Сега те са ALT 121 AST 67 ALP 437 при нормален билирубин, албумин и тромбоцити. Жената има захарен диабет, висок холестерол и подагра, за което приема аторвастатин и колхицин от много години. Тя не консумира алкохол, не използва хранителни добавки, нито билки.
Първоначалните изследвания не откриват очевидна причина за повишените ензими. Пациентът е прекарал хепатит В в миналото – anti-HBcTotal (+) пол., но няма хроничен хепатит B HBsAg (-) отр. Антителата за ANA, ASMA, AMA, серумните имуноглобулини, церулоплазмин и ACE са в референтни граници. Ехографията на коремни органи е нормална, няма камъни в жлъчния мехур, нито разширени жлъчни пътища в черния дроб.
Проведена е магнитно-резонансна холангиопанкреатография, която поставя диагнозата.
Каква е диагнозата?
Водещо е повишението на холестатичния ензим алкална фосфатаза (ALP). Причини за интрахепатална (вътречернодробна) холестаза са медикаменти, вируси, автоимунни или инфилтративни заболявания. При пациента от случая те са изключени или сметнати за малко вероятни. Екстрахепатални (извънчернодробни) причини за холестаза са камъни, стеснения или тумори в общия жлъчен канал. Магнитно-резонансното изследване показва периампуларен дивертикул (ПАД), който притиска крайната част на общия жлъчен канал, без други белези за запушване като камъни, стеснения или туморни формации. Това поставя диагнозата синдром на Лемел.
Синдромът на Лемел е описан за първи път през 1934 г. като жлъчна обструкция (запушване) поради периампуларен дивертикул. Подобни дивертикули може да се наблюдават при над 30% от хората над 70 години. Може да протича напълно безсимптомно или с пожълтяване и коремна болка. Холестазата се дължи на директно външно притискане на крайната част на общия жлъчен канал.
Безсимптомните случаи може само да се наблюдават, а при наличие на оплаквания се провеждат ендоскопски процедури (сфинктеротомия и др.). Хирургична намеса е нужна в много редки случаи.
Пациентът няма оплаквания и е решено единствено да се проследява с контролни изследвания. След пет месеца чернодробните ензими са спаднали до нормални граници без никакво лечение.
Източник: A Rare Cause of Cholestatic Liver Enzyme Elevation from a Common Entity Chen, Victoria H. et al. Gastroenterology
